Различают специфические и неспецифические воспалительные заболевания костей и суставов. К специфическим принадлежит туберкулез костей и суставов, а также сифилис и бруцеллез.
- Костно-суставный туберкулез
- Патогенез
- Лечение
- Туберкулезный спондилит
Костно-суставный туберкулез
Костно-суставный туберкулез составляет около 10% всех форм туберкулеза. Чаще встречается поражение позвоночного столба— одна треть всех больных, несколько реже—поражения тазобедренного (18,7%) и коленного суставов (18,0%). Остальные случаи приходится на разную локализацию процесса.
В прошлом костно-суставным туберкулезом болели преимущественно дети, а сейчас, как правило, взрослые.
Патогенез
Представление о патогенезе заболевания сложилась постепенно, к тому же было определено значение первичного очага, имеющего определенное иммунизирующее влияние на дальнейшее развитие туберкулеза.
По А. И. Абрикосову, различают первичный и вторичный туберкулез, а также гематогенно-диссеминированный.
С этой точки зрения с первичного комплекса микобактерии туберкулеза гематогенно попадают в губчатое вещество кости, где есть костный мозг, образуя очаги поражения, которые рассматривают как эндогенные реинфекты.
Сама костная ткань и желтый костный мозг к заносу микобактерий невосприимчивы. В месте оседания микобактерий туберкулеза возникает локальное воспаление в виде специфической гранулемы.
Костные балки, охвачены клетками гранулемы, некрозу (образуется казеозный некроз) и разрушаются вторично путем лакунарной резорбции остеокластами, бурно размножаются во время воспаления.
Возникает первичный, небольшой по размерам специфический остит (воспаление или дистрофия компактного вещества кости), имеющий вид творожистые массы. Он может локализоваться в центре метаэпифизарного участка кости или на периферии — субхондральной или субпериостальной.
Первичный остит, прогрессируя, выходит за пределы кости, прорывается в полость сустава или вне сустава.
Во время прорыва в суставе возникает туберкулезный артрит, который сначала охватывает синовиальную мембрану и ведет к гнойно-деструктивному процесса во всех элементах сустава: костях и мягких тканях. Суставной хрящ длительное время остается нормальным и поражается вторично.
Если прорыв в мягкие ткани, образуется абсцесс, который по мере увеличения может перемещаться межфасциальными пространствами далеко за пределы очага в виде холодного наплывного абсцесса. При пункции добывают крошковидный густой гной белого цвета.
Этот гнойник может прорваться на поверхность кожи, и тогда образуется устойчивый хронический свищ. Обычно присоединяется банальная микрофлора, которая осложняет течение воспалительного процесса и лечения.
Очень редко встречаются особые синовиальные формы заболевания в виде синовита (одного или двух суставов), чаще коленного сустава, или полиартрита Понсе, по автору, который его описал.
Заболевание имеет туберкулезно-аллергическую природу и в экссудате не находят микобактерий туберкулеза.
Как правило, эти больные лечатся у врачей-терапевтов с диагнозом ревматоидного полиартрита и направляются к врачу-ортопеду через неэффективность противоревматическое лечение.
- Различают 3 фазы костно-суставного туберкулеза:
- 1) преартритическая — формирование первичного остита;
- 2) артритическая — переход процесса на сустав;
3) постартритическая — формирование последствий туберкулезного поражения костей и суставов (рубцевания, сращения и т.д.).
Туберкулезный спондилит также имеет 3 фазы: преспондилотичную, спондилотичную и постспондилотичную. Кроме этого, артритическую фазу туберкулезного процесса разделяют по клиническому течению заболевания стадии:
- начальную,
- разгара,
- затухания.
Клинические симптомы зависят от фазы туберкулезного процесса. Преартритичная фаза характеризуется скупыми и неопределенными симптомами.
В этот период появляются признаки туберкулезной интоксикации: ощущение общей слабости, дети перестают бегать, щадят конечности, периодически жалуются на умеренную разлитую боль в конечности, вскрикивают ночью. Появляется субфебрильная температура.
В крови отмечают увеличенную скорость оседания эритроцитов и лимфоцитоз. Туберкулиновые реакции (Пирке, Манту), если негативные, становятся положительными.
Рентгенологически уточняют диагноз: выявляют различной величины и формы деструктивные очаги, чаще всего в пристеночных и субхондральных участках эпифизов. С прогрессированием процесса все эти симптомы нарастают, боль усиливается настолько, что появляются защитная контрактура и хромота, возникает атрофия мышц.
Артритическая фаза резко меняет симптоматику туберкулезного процесса. Неустойчивые болевые симптомы сначала становятся постоянными и постепенно нарастают, переходя клинические стадии разгара и постепенного затухания.
Начальная стадия начинается вовлечением в процесс синовиальной мембраны с развитием в ней специфических экссудативных и продуктивных изменений, а затем других элементов сустава. Усиливается боль, защитная контрактура и атрофия мышц.
В стадии разгара туберкулезного артрита кроме указанных изменений возникает значительный отек и деформация сустава, резкое ограничение движений, контрактура и другие осложнения (параартикулярные абсцессы и наплывники).
Стадия затухания характеризуется постепенным снижением активности процесса, уменьшением клинических признаков поражения. Все деструктивные изменения, возникшие в суставе и конечности, остаются. Тяжесть поражения сустава определяют по рентгенограммам.
Постартритичная фаза завершает стадию затухания.
Происходят репаративные процессы: рубцевания, компенсаторное краевое разрастание кости (в зависимости от степени деструкции сустава).
Это приводит к деформирующему артрозу или анкилозированию часто в функционально невыгодном положении конечности. Надолго остается атрофия мышц и дефигурация сустава. Больные становятся инвалидами.
Лечение
Очень важно своевременно (в преартритичной фазе) установить диагноз туберкулеза и провести полноценное лечение, с тем, чтобы не допустить поражения сустава и сохранить его нормальную функцию. Больных с костно-суставным туберкулезом лечат в специализированных отделах областных центров и санаториях.
Лечение включает:
1) общеукрепляющие средства (режим, полноценное питание, уход);
2) антибактериальную терапию (стрептомицина сульфат, рифампицин, изониазид, изамид т.п.);
3) создание покоя в пораженном участке скелета путем наложения гипсовых повязок, разгрузок и т.д.;
4) оперативное фтизиохирургическое лечение (радикальная некрэктомия при первичном остит, резекция суставов и тел позвонков с целью раннего артродеза и анкилозирования, фистуло- и абсцесонекректомия т.п.);
5) санаторно-курортное лечение, которое проводят всем больным, чтобы закрепить достигнутые в больнице результаты.
Детей, как правило, сразу же направляется в специализированные санатории, где им проводят комплексное лечение вместе с оперативным.
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный процесс чаще всего локализуется в телах позвонков грудного и поясничного отделов. Первичный очаг, как правило, размещено около передней или боковой стенки позвонка или межпозвонкового диска.
С разрушением костной ткани гнойник может прорваться под надкостницу и переднюю продольную связку, которую отслаивает и переходит на соседние позвонки или, разрушая диск, втягивает в процесс подчиненный позвонок.
Если поражено несколько позвонков, гнойник прорывается в межфасциальное пространство и спускается по подвздошно-поясничным мышцам в таз или ниже паховой связки в бедренный треугольник. Иногда он может опускаться в сторону и пальпироваться над крылом подвздошной кости.
Клиническая симптоматика зависит от фазы процесса. В преспондилотической фазе, при формировании первичного остита, клинические признаки слабо выражены. Постепенно появляются симптомы туберкулезной интоксикации: потеря аппетита, общая слабость.
После возникновения деструкции тела позвонка появляются боль и рефлекторное (защитное) напряжение мышц спины. Во время сна возникает расслабление мышц и в этот момент дети выкрикивают от боли, что является характерным признаком спондилита. Температура тела субфебрильная, СОЭ увеличена, нарастает лимфоцитоз.
Туберкулиновые реакции бывают положительными. В спондилотической фазе все эти признаки резко увеличиваются. Больной удерживает позвоночник резким напряжением мышц спины — симптом вожжей (Корнева).
Движения в позвоночнике ограничены и появляется второй характерный симптом: чтобы поднять с пола какую-либо вещь, больной не сгибается, а приседает, опираясь другой рукой на бедро.
При постукивании по остистым отросткам в области пораженного позвонка больной испытывает боль. Боль резко усиливается, когда нажать на голову, но это не желательно делать, чтобы не вызвать компрессии пораженного позвонка.
При значительной деструкции и клиновидной деформации тела позвонка можно определить выступление остистого отростка. Если в процесс вовлечены несколько позвонков, возникает горб соответствующей формы.
В этой фазе уже могут быть холодные наплывные абсцессы.
Решающим в диагностике туберкулезного спондилита является рентгенологическое исследование. Грубые деструктивные изменения в позвонки видно на обычных рентгенограммах в двух проекциях.
После обзорной рентгенографии проводят томографию для определения размеров и глубины залегания очагов. Компьютерная томография позволяет выявлять малейшие очаги первичного остита.
Если есть наплывной абсцесс, с помощью контрастной абсцесографии иногда удается определить его путь к пораженному позвонка.
Если воспалительный процесс угасает, изменения со стороны позвоночника стабилизируются, улучшается общее состояние больного и лабораторные показатели. В позвонки преобладают продуктивные процессы, которые приводят к рубцеванию, инкапсуляции отдельных очагов, а при значительной деструкции и деформации позвонков — к их постепенному анкилозированию.
Лечениевключает общеукрепляющие средства, антибактериальную терапию, ортопедические мероприятия: создание покоя в пораженном участке и разгрузка позвоночника в гипсовой кроватке со специальной ватно-марлевой корректирующей подкладкой, чтобы предупредить возникновение горба. После угасания воспалительного процесса и стабилизации изменений со стороны позвоночника больным накладывают фиксирующий корсет, в котором разрешают вставать и ходить.
Оперативное фтизиохирургическое лечение заключается в радикальной некрэктомии очагов, резекции тела позвонка с костной пластикой или задней спондилофиксации позвоночника, абсцесо-, фистулонекректомии т.д. Чтобы закрепить результаты лечения, достигнутые в условиях больницы, больных направляют в специализированные санатории.
Костно-суставной туберкулез
Костно-суставной туберкулез является одной из наиболее распространенных локализаций внелегочного туберкулеза: частота его составляет более 20% по отношению к другим проявлениям экстрапульмонального туберкулеза [Васильев А. В., Петров И. Н., 1987]
В последние годы в противотуберкулезных учреждениях наиболее широко применяют эволюционную, патогенетическую классификацию костно-суставного туберкулеза, предложенную П. Г. Корневым, в основу которой положены закономерности развития патологического процесса.
Первая фаза — преспондилитическая, преартритическая — характеризуется наличием первичного туберкулезного остита (его образование и развитие).
Вторая фаза — спондилитическая, артритическая — патогенетически соответствует возникновению и развитию прогрессирующего специфического спондилита и артрита. В этой фазе различают две стадии: начала и разгара.
Третья фаза — постспондилитическая, постартритическая — характеризуется временной или устойчивой ликвидацией туберкулезного процесса с сохранением или усилением анатомо-функциональных нарушений, возникших в течении болезни.
В каждой из названных фаз заболевания степень активности специфического воспаления может быть различная. С этой точки зрения туберкулезный процесс характеризуют как активный, торпидно-текущий, потерявший активность и излеченный.
Кроме того, классификация костно-суставного туберкулеза включает туберкулезно-аллергические синовиты и артриты, являющиеся следствием аллергических поражений синовиальной оболочки суставов.
Патологическая анатомия и патологическая физиология
Специфический процесс возникает в красном миелоидном костном мозге, где формируются эпителиоидные бугорки, которые, сливаясь между собой, образуют продуктивные конгломератные бугорки, подвергающиеся творожистому некрозу. Диффузное разрастание туберкулезной гранулемы вызывает рассасывание костного вещества, сопровождающееся образованием секвестров, натечных абсцессов и свищей [Грацианский В. П., Хохлов Д. К., 1966, и др.].
При туберкулезе позвоночника первичные оститы возникают в толще губчатой ткани тел позвонков, значительно реже наблюдается поражение дужек и отростков позвонков. Развитие туберкулезного спондилита начинается с момента выхода первичного туберкулезного очага за пределы тела позвонка на соседние мягкие ткани.
Распространение специфического процесса на здоровые позвонки происходят двумя путями: внутридисковым и внедисковым.
При внутридисковом пути прогрессирование воспалительного процесса приводит к дистрофическим изменениям в межпозвонковом диске, затем происходит его частичное или полное разрушение и в специфический процесс вовлекается позвонок. Между пораженными позвонками образуется контактная деструкция.
При внедисковом пути развития первичный остит разрушает кортикальный слой вертикальных поверхностей тел позвонков с образованием превертебральных, паравертебральных или эпидуральных натечных абсцессов. Переход туберкулезного процесса на соседние позвонки в указанных случаях происходит вследствие их контактного инфицирования туберкулезной грануляционной тканью.
Разрушение тел позвонков и межпозвонковых дисков вызывает деформацию позвоночника, преимущественно кифотическую. Степень ее выраженности зависит от размеров деструкции. Развитие туберкулезного процесса сопровождается образованием натечных абсцессов, которые имеют типичную локализацию.
Распространение туберкулезного процесса на задние отделы тел позвонков приводит к развитию спинномозговых расстройств, которые наблюдаются преимущественно при туберкулезе грудного отдела позвоночника. Вследствие разрушения кожных покровов грануляционной тканью образуются наружные свищевые отверстия.
При туберкулезных артритах распространение специфического воспаления из первичного очага на сустав чаще всего происходит путем постепенного прорастания грануляционной ткани в синовиальную оболочку сустава.
Значительно реже, главным образом при субхондральных оститах, туберкулезный артрит может возникнуть вследствие разрушения специфическим процессом покровного суставного хряща и прорыва в полость сустава туберкулезной грануляционной ткани.
Последующие изменения состоят в том, что туберкулезный процесс с синовиальной оболочки переходит на суставные концы костей, вызывая их разрушение, которое носит очаговый характер. Описанные выше изменения приводят к нарушению анатомических соотношений в суставе и утрате его функции.
Динамика рентгенологических изменений при туберкулезе позвоночника
в преартритической фазе в теле позвонка определяется очаг деструкции с нечеткими контурами, содержащий секвестр. Однако указанные изменения в этот период болезни выявляют не у всех больных.
В начальном периоде спондилитической фазы очаг деструкции выражен отчетливо, наблюдаются снижение высоты межпозвонкового диска и контактная деструкция в соседних позвонках. У отдельных больных на уровне пораженных позвонков определяются тени натечных абсцессов.
У детей нарастание деструкции сопровождается усилением остеопороза, тогда как у взрослых плотность и структура костной ткани могут быть малоизмененными.
В наиболее активный период болезни видна деструкция тел 2—3 позвонков с разрушением межпозвонкового диска. Контуры позвонков нечеткие, смазанные, выявляется нерезко выраженная деформация позвоночника, преимущественно кифотическая.
У большинства больных обнаруживают тени натечных абсцессов, которые в грудном отделе позвоночника определяются по наличию уплотнения пре- и пара вертебральных мягких тканей, имеющих веретенообразную, треугольную или шаровидную форму. Чаще эти изменения симметричные.
В поясничном отделе позвоночника о наличии натечного абсцесса свидетельствует изменение контуров подвздошно-поясничной мышцы, их расширение или исчезновение с одной стороны.
В постспондилитической фазе контуры пораженных позвонков четкие, склерозированные; определяются частичное заполнение дефектов в позвонках новообразованными костными трабекулами, деформация позвоночника, костно-хрящевые разрастания, дистрофические и склеротические изменения в костной ткани.
Динамика рентгенологических изменений при туберкулезе суставов
в преартритической фазе вблизи сустава, чаще в метафизарном отделе кости, выявляют участок измененной разреженной костной структуры, а в последующем — очаг деструкции, содержащий включения разной плотности (секвестр). Эти изменения наблюдаются на фоне неизмененной костной ткани или остеопороза.
В стадии начала артритической фазы костный очаг увеличивается в размерах, характерными симптомами являются остеопороз и изменение величины суставной щели: вначале ее расширение, а затем сужение. Выявляется расширение теней капсулы сустава. У детей может наблюдаться увеличение эпифизов.
В стадии разгара нарастает остеопороз, увеличивается сужение суставной щели, определяется разрушение суставных концов костей. Деструкция носит очаговый характер, степень ее выраженности в разных отделах сустава неодинаковая. Контуры деструктивных полостей нечеткие.
Уплотнение и расширение тени капсулы сустава увеличиваются, выявляются ограниченные плотные тени в толще мягких тканей конечности (абсцессы). Нарушаются анатомические соотношения в суставе: подвывихи и вывихи суставных концов костей.
В постартритической фазе выявляют уменьшение остеопороза, появление грубой балочной сети, расположенной по ходу силовых линий, уменьшение размеров костных полостей в результате заполнения их новообразованной костной тканью.
Суставные концы костей представляются умеренно склерозированными и деформированными, отмечается их атрофия, в краевых отделах сустава обнаруживают костно-хрящевые разрастания. Суставная щель сужена.
Наиболее характерными рентгенологическими признаками являются:
- наличие в толще кости, ее губчатом веществе, очага деструкции, содержащего секвестр и выявляемого на фоне нормальной костной ткани или остеопороза;
- уменьшение высоты межпозвонкового диска, непродолжительное расширение суставной щели в начале болезни, а затем ее стойкое сужение;
- утолщение пре- и параартикулярных мягких тканей;
- расширение тени капсулы сустава;
- наличие ограниченных плотных теней в толще мягких тканей конечности;
- контактная деструкция в телах 2—3 позвонков с разрушением межпозвонкового диска;
- очаговая деструкция в суставных концах костей с разрушением покровного суставного хряща;
- деформация позвоночника и суставов; атрофия костной ткани.
Отклонения от типичного течения костно-суставного туберкулеза наиболее часто наблюдаются у детей, а также больных пожилого и старческого возраста.
У детей младшего возраста заболевание протекает особенно тяжело. Оно проявляется клиническими и рентгенологическими симптомами, схожими с таковыми при гематогенном остеомиелите или идентичными им: острое начало, высокая температура тела, септическое состояние, значительные изменения в периферической крови.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают обширную костную полость, окруженную зоной склероза костной ткани.
Разрушительный процесс у таких больных быстро прогрессирует, у некоторых из них образуется несколько костных очагов. У них рано выявляются натечные абсцессы и выраженные деформации в пораженных отделах скелета [Ролье З. Ю. и др., 1975; Коваленко К. Н., 1987, и др.]. Такое течение костно-суставного туберкулеза наблюдается у 20—25% больных младшего возраста [Коваленко К. Н. 1987].
У большинства больных пожилого и старческого возраста клиническая картина заболевания в общем не отличается от типичной, однако у них отмечено относительно быстрое распространение туберкулезного процесса в первые 3—6 мес болезни. При этом СОЭ может достигать 60—65 мм/ч [Пикулева Ю. В., 1983].
Трудности рентгенологической диагностики связаны с наличием у этих больных возрастных инволютивных изменений опорно-двигательного аппарата, на фоне которых костно-суставной туберкулез проявляется отдельными признаками, нехарактерными для него.
Атипичная рентгенологическая картина чаще всего наблюдается при туберкулезном спондилите. У этих больных особенности рентгенологических проявлений болезни зависят от характера возрастных изменений в позвоночнике: гиперпластические или остеопоротические.
При гиперпластических процессах туберкулезные очаги выявляются на фоне деформирующего спондилоза, остеохондроза и спондилоартроза, на всех этапах развития туберкулеза выраженный локальный остеопороз тел позвонков отсутствует.
У другой группы больных туберкулезный процесс развивается на фоне синильного остеопороза с выраженными признаками позвоночно-дисковой диссоциации: тела многих позвонков деформированы, их форма напоминает рыбьи позвонки, характерные для гормональных спондилопатий, высота межпозвонковых дисков увеличена.
На указанном исходном фоне тела пораженных туберкулезом позвонков представляются уплотненными. Высота межпозвонкового диска длительное время не уменьшается.
В туберкулезный процесс вовлекаются, как обычно, 2—3 позвонка, однако наблюдается их обширная деструкция с образованием множественных крупных секвестров.
У этих больных часто встречаются осложнения туберкулезного спондилита [Советова Н.А., Мальченко О. В., 1985].
Атипично протекает костно-суставной туберкулез любой локализации при эндогенном и экзогенном инфицировании костных очагов кокковой флорой.
В этих случаях в клинической и рентгенологической картинах преобладают признаки острого воспаления: внезапное начало, повышение температуры тела до 39 °С, острое нарастание симптомов неспецифического спондилита или артрита.
В крови обнаруживают увеличение СОЭ и лейкоцитоз. К концу первого месяца заболевания образуются абсцессы, что сопровождается ухудшением общего состояния больного и усилением болей.
Рентгенологически на фоне склероза костной ткани выявляют очаг деструкции, а также эндостальную и периостальную реакции.
Указанные формы туберкулеза костей и суставов встречаются у 10—14% больных [Станиславлева Е. Н. и др., 1973; Шатилова Ю. С., 1973; Ролье З. Ю. и др., 1975; Будилина Ю. Д., 1979].
Клинические и рентгенологические проявления костно-суставного туберкулеза зависят также от вида возбудителя заболевания. При заражении микобактериями бычьего вида, а также L-формой микобактерий в костях и суставах нередко образуется несколько туберкулезных очагов.
Клиническая картина характеризуется признаками торпидного течения процесса с выраженными симптомами туберкулезной интоксикации и большим количеством осложнений: натечных абсцессов, деформаций, свищей и др. У этих больных по сравнению с зараженными человеческим видом микобактерий чаще наблюдаются специфические изменения в других органах.
Рентгенологическая картина при указанных формах туберкулеза отличается от типичной преобладанием признаков неспецифического воспаления: отсутствием остеопороза и наличием выраженного остеосклероза в зоне поражения, а также костных разрастаний в виде шипов [Ченских Е. П., Маженова С. А., 1987].
При атипичных формах костно-суставного туберкулеза диагностику проводят специалисты противотуберкулезных учреждений.
Прежде всего используют общефтизиатрические методы исследования, позволяющие подтвердить или исключить туберкулез, исследуют внутренние органы больного с целью обнаружения в них туберкулезных очагов, применяют туберкулиновую пробу Манту с разными дозами туберкулина, а также другие методы определения чувствительности к туберкулину.
Прямые доказательства этиологической принадлежности заболевания получают при бактериологическом, цитологическом и гистологическом исследованиях пунктатов костных очагов и мягкотканных образований, а также патологически измененных тканей, удаленных во время операций. Используют и другие описанные выше методы диагностических исследований.
Костно-суставной туберкулез необходимо дифференцировать от следующих заболеваний опорно-двигательного аппарата:
- воспалительных — остеомиелита, инфекционных артритов, анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева), сифилиса, актиномикоза и др.,
- невоспалительных — врожденных пороков развития, доброкачественных опухолей (остеоидостеома, эозинофильная гранулема, гемангиома, остеобластокластома, хондрома и др.);
- фиброзных дистрофий (киста и др.);
- остеохондропатий (болезни Кальве, Кенига, Шлаттера, Легга—Кальве—Пертеса, частичный асептический некроз головки бедренной кости и др.);
- дистрофических (деформирующий артроз, гемофилический артроз, хондроматоз и др.);
- посттравматических;
- злокачественных опухолей (остеогенная саркома, симпатогониома и др.).
Костно-суставной туберкулез
Туберкулёз костей и суставов — хроническое инфекционное заболевание опорно-двигательного аппарата, вызываемое микобактериями туберкулезного комплекса (М. tuberculosis), характеризующееся образованием специфической гранулёмы и прогрессирующим разрушением кости, приводящее к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям поражённого отдела скелета.
Туберкулез суставов. За последние 10 лет почти в 4 раза увеличился удельный вес больных этой формой туберкулеза. Время установления диагноза составляет в среднем 12.3 мес. с момента появления первых симптомов заболевания. На 34.
2% чаще стали регистрироваться активные формы специфического процесса в суставах, в 38,5% случаев заболевание сопровождается специфическим поражением других органов и систем, в том числе различными формами туберкулёза лёгких.
Туберкулёзный артрит осложняется контрактурами (выраженными нарушениями подвижности) в 83.0% случаев, околосуставными абсцессами и свищами — у 11.9% больных. Возрос удельный вес прогрессирующих артритов, субтотальных и тотальных форм поражения сустава (33.3 и 8.9% наблюдений соответственно).
Общая лекарственная устойчивость возбудителя к основным антибактериальным препаратам достигла 64,3%. 72,6% пациентов имеют сопутствующую патологию.
Туберкулёз позвоночника, или туберкулёзный спондилит — воспалительное заболевание, характерным признаком которого является разрушение тел позвонков с последующей деформацией позвоночника и развитием нарушений функции внутренних органов иннервируемых соответствующим отделом спинного мозга.
Туберкулёзный спондилит занимает первое место среди всех локализаций костно-суставного туберкулёза, составляя 50-60% от общего числа больных. В последнее время резко возросло число взрослых с впервые выявленным туберкулёзным спондилитом. Мужчины болеют туберкулёзом позвоночника чаще, чем женщины, в среднем в соотношении 55:45.
По локализации поражения на первом месте стоит грудной (60%), на втором — поясничный (30%) отдел позвоночника. Частота поражения шейного и крестцового отделов составляет 5%. Чаще всего проявляется болями и необъяснимыми с первого взгляда переломами. Поражение 1 и 2 позвонка может служить причиной скоропостижной смерти, особенно у молодых людей.
У впервые выявленных больных чаще всего обнаруживают поражение 2-3 позвонка (65%), деструкцию тела одного позвонка встречают в 1-3% случаев. Обширные разрушения наиболее характерны для грудного и поясничного отделов позвоночника. У длительно болеющих может быть поражено 10 и более позвонков.
Локальное поражение задних структур (дуг, суставных, остистых и поперечных отростков) наблюдают редко. В последние годы увеличилось количество больных туберкулёзом позвоночника в сочетании с активным туберкулёзом лёгких.
Распространённость поражения определяется количеством поражённых позвонков.
- Локальное (ограниченное) поражение — туберкулёзный остит — одиночный очаг в пределах одного позвонка или поражение в пределах одного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС).
- Распространёнными являются поражения, которые определяются в двух и более смежных ПДС.
- Множественные — поражения двух и более не смежных ПДС.
- Сочетанные формы — поражения двух и более органов, относящихся к разным системам.
Локализация поражения: туберкулёзный процесс в позвоночном столбе может локализоваться как в передних отделах позвонков (тела, корни дуг), так и задних — в суставных, поперечных, остистых отростках и дугах позвонков. Поражение задних отделов позвонков часто называют задним спондилитом.
Осложнения. Неврологические осложнения: корешковый синдром, синдром пирамидной недостаточности, парезы различной глубины, плегия, миелопатия, нарушения функции тазовых органов.
Общие осложнения туберкулёза (токсико-аллергические поражения, амилоидоз, вторичный иммунодефицит и др.).
Местные воспалительные осложнения: абсцессы, свищи (представляют опасность распространения туберкулеза среди лиц, окружающих больного). Ортопедические осложнения: деформации, нестабильность позвоночника.
Клиническое излечение устанавливают у пациентов, получивших комплексное, в том числе хирургическое лечение, при отсутствии клинических и лабораторных признаков активности специфического процесса, анатомических и функциональных нарушений.
Большая материнская благодарность Набиевой Аиде Анбаровне за Ваше внимание к моей дочери Корастелевой Анастасии Игоревне. Благодаря Вашей человеческой поддержке (в виде скидки на МРТ обследование) и вниманию, профессионализму Ваших сотрудников вопрос об операции на позвоночнике моей дочери остался под большим сомнением.
С уважением и пожеланием процветания и благополучия.
Очень благодарна вашим сотрудникам за внимание, очень милое обращение с людьми,за профессионализм. Если бы вся медицина была такой, как у вас мы жили бы в нашей стране гораздо лучше и дольше.
Храни вас всех Бог!
4.07.2013 г.
27 марта 2015г.
Спасибо Вам за удивительно чуткое и душевное обслуживание. Профессионализм врачей и внимательность обслуживающего персонала, особенно на ресепшн – не возможно оценить! Выше всяких похвал.
Молодцы! Еще приду к Вам!
Информация о материале Категория: Статьи
Туберкулез костей
Костный туберкулез является самой распространенной формой туберкулеза после туберкулеза легких. Заболевание может возникать в любом возрасте, но чаще поражает взрослых. Туберкулез встречается в различных отделах опорно-двигательного аппарата, но, как правило, чаще всего патологический процесс развивается в позвоночнике.
Причины костного туберкулеза
Развитию заболеванию способствует повышенная физическая нагрузка, травмы, повторяющиеся заболевания, в том числе инфекционные, переохлаждение, неблагоприятные условия жизни и труда.
Решающее значение имеет предшествующий контакт с больным туберкулезом. Заболевание возникает при проникновении инфекции — микобактерии туберкулеза из туберкулезного очага в легких по кровеносным и лимфатическим сосудам в кости. Поэтому в зоне риска находятся костные структуры, имеющие хорошее кровоснабжение, такие как плечевая, бедренная кости, тела позвонков, кости голени и предплечья.
При размножении микобактерий формируются специфические бугорки-гранулемы, которые затем подвергаются разрушению. При разрастании гранулем происходит растворение костного вещества, образуются абсцессы (полость, заполненная гноем), свищи (отсутствующее в норме соединение между костью и внешней средой, имеющее воспалительное происхождение), секвестры (отторгшийся участок омертвевшей кости).
При туберкулезе позвоночника заболевание начинается, как правило, в одном позвонке. В процессе развития гранулемы происходит разрушение костной массы позвонка, воспалительный процесс переходит на соседние участки. Позвоночник деформируется. При поражении грудного отдела позвоночника часто за счет сдавления спинного мозга, формируются парезы, параличи.
Возможные симптомы костного туберкулеза
В начале заболевания характерные проявления туберкулеза могут быть выражены слабо или вообще отсутствовать. Пациентов беспокоит умеренное повышение температуры до 37°С, редко выше.
Дети становятся вялыми, сонливыми, взрослые предъявляют жалобы на выраженную общую слабость, раздражительность, тянущие, ноющие боли в мышцах, пониженную работоспособность.
У некоторых пациентов после физической нагрузки или к концу рабочего дня появляются слабые боли в области позвоночника без четкого местоположения. После отдыха они полностью проходят.
Таким образом, в начале заболевания все проявления неспецифические, поэтому большинство пациентов не обращаются за медицинской помощью, объясняя эти симптомы банальной усталостью.
Необходимо запомнить следующее правило. Если боли не проходят после приема противовоспалительных или обезболивающих средств, или эффект от лекарств недостаточный или кратковременный, то такие боли являются признаком серьезного заболевание, с которым самостоятельно Вы скорее всего не справитесь.
Когда туберкулезный процесс выходит за пределы позвонка (в случае туберкулеза позвоночника), начинается вторая фаза туберкулеза пзвоночника. Слабость, вялость, разбитость усиливаются, высокая температура тела сохраняется.
Вместе с тем, появляются выраженные боли в том или ином отделе позвоночника. Из-за боли пациент старается меньше двигаться, формируется нарушение походки и осанки. В покое интенсивность болей либо снижается, либо они полностью уходят.
Мышцы, расположенные вдоль позвоночника, находятся постоянно в тонусе, выбухают, болезненные при ощупывании.
В третьей фазе туберкулеза позвоночника воспалительный процесс переходит на соседние позвонки. Общее состояние больных тяжелое.
Они значительно теряют в весе, температура тела повышается до 39-40 градусов, сохраняется выраженная общая слабость. Боли в позвоночнике интенсивные, часто нестерпимые, в покое их интенсивность несколько уменьшается.
Из-за постоянного пребывания в тонусе мышцы вдоль позвоночника атрофируются, движения в позвоночнике резко затруднены или невозможны.
После проведенного лечения у пациентов остаются деформация позвоночника, атрофия мышц спины, ограничение подвижности.
У некоторых больных сохраняются жалобы на чувство неустойчивости в позвоночнике, боли в области пораженных позвонков.
Развитие туберкулеза костей верхних и нижних конечностей проходит те же стадии, что и туберкулез позвоночника. Воспаление сопровождается болью, покраснением кожи и развитием отека над областью поражения. Из-за разрушения кости возникают деформация конечности, нарушение походки, вплоть до хромоты, снижение трудоспособности.
Диагностика костного туберкулеза
Всем пациентам при подозрении на костный туберкулез производится рентгенография или томография пораженного органа в двух проекциях. При этом определяются очаги разрушения кости, секвестры, иногда тени от натечных абсцессов.
При наличии абсцессов или свищей для определения их протяженности выполняется фистулография или абсцессография. Полость абсцесса или свищевого хода заполняется контрастным веществом, затем выполняется серия снимков.
Очень важным для постановки диагноза является микробиологическое исследование участков отмершей кости, содержимого абсцесса или свищевого хода. В пользу туберкулеза костей говорит обнаружение микобактерий туберкулеза.
В анализе крови определяются все признаки инфекционного воспаления: увеличение числа лейкоцитов, ускоренное СОЭ, появление С-реактивного белка и др. Для подтверждения диагноза также используются провокационные туберкулиновые пробы.
- Учитывая вторичный характер заболевания, при подозрении на туберкулез костей всегда необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки, а при наличии специфических жалоб, провести обследование и других органов.
- Лечение туберкулеза костей
- Лечение при костном туберкулезе должно быть направлено на скорейшую ликвидацию инфекции, предотвращение разрушения кости, а также проведение неспецифического общеукрепляющего лечения.
- Диета при костном туберкулезе
В активную фазу воспаления у пациентов с туберкулезом наблюдается усиленный распад белка. Поэтому для скорейшего излечения необходимо увеличение потребления пищевых продуктов, богатых белком.
Количество потребляемой пищи должно быть увеличено на 1/3. Суточная калорийность в период активного воспаления составляет в среднем 3100-3500 ккал в день.
При этом сверхусиленное питание ведет к перегрузке организма ненужными углеводами, ожирению, поэтому является недопустимым.
В сутки больной с туберкулезом должен потреблять в среднем 100-120 г белка. При высокой температуре тела потребление белка снижается до 70 г в сутки. Рекомендуются: супы на мясном или рыбном бульоне, мясо в виде котлет, паштета, отварная рыба, разнообразные блюда из яиц.
При туберкулезе в период выздоровления в пищевом рационе должно быть увеличено содержание молока и молочнокислых продуктов как ценного источника кальция для поврежденной кости. При воспалении, а также в период лечения антибиотиками рекомендовано потребление большого количества свежих фруктов и овощей, а также лекарственных препаратов, содержащих комплекс необходимых витаминов.
Особенности образа жизни при лечении костного туберкулеза
При активном воспалительном процессе рекомендован постельный режим. В процессе выздоровления может применяться лечебная физкультура, массаж.
Пациент в обязательном порядке как можно больше времени должен проводить на свежем воздухе, хорошим эффектом обладают солнечные ванны.
Как правило, лечение и реабилитация таких пациентов осуществляется в специализированных диспансерах и санаториях, где такой режим дня и отдыха соблюдается.
Медикаментозное и хирургическое лечение туберкулеза костей
Наиболее эффективным лечением костного туберкулеза является сочетание антибиотикотерапии и хирургических методов. Антибактериальные препараты применяются как до, так и после операции. Это такие препараты, как рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол и другие. Как правило, эти лекарственные средства применяются совместно, длительно по определенной схеме.
Объем оперативного вмешательства зависит от степени разрушения кости, а также от наличия абсцессов, свищей. Хирургическим путем удаляются секвестры, полости абсцессов и свищевых ходов промываются растворами антисептиков, антибиотиков. Такие полости при адекватном лечении с течением времени закрываются самостоятельно или ликвидируются хирургом.
Гораздо более сложные операции проводятся в позднем периоде заболевания при развитии грубых анатомических нарушений, значительных дефектов. Такие операции не устраняют инвалидизацию больных, но способны существенно уменьшить её тяжесть.
Реабилитация после выздоровления должна быть поэтапной. Основной её задачей является полное восстановление функции пораженного органа и возврат пациента к нормальной жизни. При этом применяются лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические методы лечения, а также различные методы профессиональной и социальной реабилитации.
- Возможные осложнения костного туберкулеза
- К возможным осложнениям туберкулеза костей относятся:
- • искривление позвоночника.
- Выраженное искривление позвоночника при костном туберкулезе
- Выраженное искривление позвоночника при костном туберкулезе
На месте поражения позвонков нередко образуется горб. Это часто сочетается с вторичной деформацией грудной клетки. При этом формируется сдавление органов грудной клетки. При деформации позвоночника у всех пациентов развиваются в той или иной степени выраженные нарушения нервной системы, начиная от легкого повышения тонуса мышц или непроизвольных движений, заканчивая парезами и параличами.
• абсцессы при туберкулезе позвоночника располагаются рядом с пораженными позвонками. Могут иметь большую протяженность. Единственный метод лечения — хирургический.
• свищи возникают при выходе воспалительного процесса на поверхность кожи. В настоящее время встречаются редко.
Прогноз развития костного туберкулеза
В настоящее время смертность от костного туберкулеза близка к нулю. Но данное заболевание характеризуется очень тяжелым течением с развитием необратимых деформаций костей, что приводит к стойкой утрате трудоспособности.
Установлено, что больные становятся инвалидами в половине случаев туберкулеза позвоночника.
Лечение длительное, многие препараты токсичные, но только своевременное обращение за медицинской помощью и четкое соблюдение врачебных назначений позволит предупредить необратимые изменения.
Профилактика костного туберкулеза
Общими профилактическими мероприятиями можно отнести действия, направленные на снижение вероятности встречи с больными туберкулезом, а также предупреждение переохлаждений, травм, интоксикаций.
Детям и подросткам рекомендовано не отказываться от проведения плановых туберкулиновых проб, так как это может помочь в выявлении скрытых форм заболевания. Обращение за медицинской помощью при возникновении болей в костях, мышцах способствует распознаванию заболевания на ранних сроках и эффективному лечению.