Антигистаминные препараты для лечения аллергии

Рейтинг:  3 / 5

На вопросы наших читателей отвечает Главный внештатный специалист аллерголог-иммунолог Департамента здравоохранения Москвы, руководитель Центра аллергологии и иммунологии московской городской клинической больницы №52, доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии Первого МГМУ имени И.М.Сеченова, кандидат медицинских наук Дарья Сергеевна Фомина.

 – У ребенка аллергия на березу. Надо ли принимать антигистаминные препараты до цветения?– Есть такое понятие, как молчаливое воспаление. Это состояние, когда воспаление слизистых при поллинозе уже началось, а пика клинических проявлений пока нет.

В этот момент и нужно начать прием антигистаминных препаратов, чтобы предотвратить нарастание воспаления. Если же дождаться полного спектра клинических проявлений аллергического ринита, то антигистаминные препараты не смогут быстро справиться с проблемой.

Придется применять дополнительные противовоспалительные препараты с эскалацией объема терапии. Но если начать терапию вовремя, когда пыльца еще только появляется, мы, вероятнее всего, избежим пика клинических проявлений, а может, вообще их не увидим.

Если вы знаете сенсибилизацию своего ребенка и ритм появления симптомов, то, конечно, надо принимать антигистаминные препараты до начала цветения.

Комментарий редакции: определить время начала терапии помогут точные данные пыльцевого мониторинга. Если в течение одного сезона пыления вести дневник соответствия количества пыльцы и интенсивности симптомов, то можно определить порог индивидуальной чувствительности к аллергенам. Ориентируясь на него, в дальнейшем можно определять время начала терапии.

– Какой препарат носить с собой ребенку на случай острой крапивницы? Крапивница случается уже третий раз, непонятно на что…– Лучше всего разобраться в природе крапивницы.

У детей чаще, конечно, встречаются аллергические варианты заболевания, тогда как у взрослых процент крапивниц, связанных с экзоаллергенами, стремится к нулю. Крапивница может быть самостоятельным заболеванием или одним из симптомов совсем другого заболевания.

Если, например, есть сочетание кожных симптомов в виде крапивницы и минимальных явлений бронхоспазма, тогда речь идет о серьезной системной реакции в рамках анафилаксии, – в таком случае антигистаминные препараты не помогут.

Все-таки порекомендую разбираться в проблеме совместно со специалистом, что позволит избежать диагностических и лечебных ошибок. Безопасной временной мерой самопомощи в случае острой крапивницы могу порекомендовать антигистаминные 2-го поколения: они безопасны и показаны при этом заболевании.

– Ребенку 10 лет, у него поллиноз. Не успеваем сделать АСИТ, врач назначил рузам. Стоит ли вообще им пользоваться, ведь он, кажется, до конца не исследован?– Если ребенок здоров, сделать АСИТ можно успеть, даже если уже есть реакция на пыльцу березы. Набор дозы сублингвальными препаратами длится 10–11 дней.

Рузам – отечественный препарат, он действительно еще не совсем изучен, и не включен ни в один согласительный документ по лечению аллергического ринита, поллиноза, любых сезонных и несезонных проявлений.

Если накопится доказательная база по эффективности препарата, то есть будут проведены все необходимые клинические исследования, а эксперты, международные или отечественные, сочтут возможным включить его в рекомендации, будем его применять.

Но пока говорить о рузаме как о доказанном эффективном методе и тем более сравнивать его с аллерген-специфической иммунотерапией (АСИТ) крайне преждевременно. На сегодняшний день лечение сезонных проявлений аллергии включает элиминационные меры, рациональную фармакотерапию и патогенетическое лечение – аллерген-специфическую терапию.

– Ребенку 6 лет, поллиноз с 3 лет (береза, лещина, ольха, свинорой, тимофеевка). В этом году аллерголог предложил курс инъекций иммуноглобулина человеческого противоаллергического.

Эффективен ли данный курс перед весенним цветением? И вообще эффективен ли этот препарат?– Опять же отвечу, что в согласительном документе по лечению аллергического ринита такого метода нет.

С моей точки зрения, все альтернативные методики лечения должны рассматриваться как научный поиск и проводиться по программе клинических исследований.

– У дочери (возраст 4 года 10 месяцев) аллергия на пыльцу березы. 10 января начали сублингвальную АСИТ. Дошли до двух капель. Начали чесаться горло и уши. Вернулись на одну каплю. Неделю покапали – теперь и на одну каплю реакция. Врач говорит, надо смешать с физраствором и продолжать.

Вопрос: имеет ли смысл такое лечение?– «Смешать с физраствором» – рекомендация абсолютно некорректная и неправильная. Ничего смешивать нельзя, иначе происходит нарушение стандартизации лечебного аллергена.

Процесс набора дозы действительно бывает сложным, особенно у детей, поэтому проводить его надо под контролем аллерголога-иммунолога, учитывая при этом многие факторы. Например, нужно проверить, нет ли у ребенка шатающихся зубов, потому что повреждение слизистых оболочек во рту увеличивает биодоступность аллергена.

Неприятные симптомы могут развиться на фоне аденоидита или вирусно-бактериального воспаления, когда аллерген попадает на воспаленную слизистую. У ребенка может быть индивидуальная непереносимость капель, тогда сублингвальный метод доставки ему не подходит.

На фоне сублингвальной терапии каплями могут быть и местные реакции, и это нормально. Я бы проанализировала, как протекает и сколько длится неприятная реакция.

Если в течение 40 минут зуд в ушах, отечность под языком и другие симптомы проходят, АСИТ можно и нужно продолжать под прикрытием антигистаминных препаратов.

Если реакции более длительные или сопряжены с какими-то системными реакциями, лечение следует прервать и проанализировать, что могло к ним привести. При этом стоит помнить, что АСИТ как метод терапии очень эффективен и может существенно помочь пациентам.

Записала Елена Туева

Также по теме:

• Поллиноз приводит к депрессии
• Поллиноз лечат неправильно
• Вредно ли постоянно принимать антигистаминные препараты?
• Помогает ли сокращенный курс АСИТ?

Применение антигистаминных препаратов в клинической практике врача

Антигистаминные препараты (АГП), как следует из их названия, — группа лекарственных средств (ЛС), осуществляющих ослабление эффектов гистамина за счет блокады гистаминовых рецепторов (ГР) в организме.

Гистамин относится к одним из важнейших медиаторов, участвующих в регуляции жизненно важных функций организма и играющий важную роль в патогенезе различных заболеваний.

Гистамин (β-имидазолил-4(5)-этиламин) принадлежит к числу биогенных аминов и обладает выраженной биологической активностью (см. рисунок).

Рисунок 1. Образование гистамина. Гистамин высвобождается при воспалительных и аллергических реакциях, анафилактическом и анафилактоидном шоке, псевдоаллергических реакциях и других состояниях.

Основное депо гистамина — базофилы периферической крови и тканевые базофилы, или тучные клетки (ТК). У человека наибольшее содержание гистамина отмечается в ТК в легких и коже (до 1·106/г ткани).

При различных заболеваниях и состояниях (инфекция, аллергические заболевания — АЗ, травмы, стресс и др.) отмечается повышение содержания гистамина и других биологически активных веществ — БАВ (серотонин, брадикинин, ацетилхолин, простагландины и др.).

Содержание гистамина увеличивается и при употреблении некоторых пищевых продуктов (морепродукты, земляника, яичный белок и др.), введении ЛС (холинолитики, местные анестетики, некоторые анальгетики, антибиотики и др.).

В организме существуют специфические рецепторы, так называемые гистаминовые, или Н-рецепторы (Н1, Н2, Н3, Н4), с которыми связывается гистамин.

Выделение гистамина из клеток может быть обусловлено иммунологическими (специфическими) и неиммунологическими (неспецифическими) механизмами.

Иммунологический механизм лежит в основе аллергических реакций и заключается во взаимодействии специфических для аллергена IgE, фиксированных на базофилах и ТК, с антигеном (АГ), что приводит к их дегрануляции и высвобождению гистамина. Высвободившийся гистамин по принципу обратной связи ингибирует дальнейшую секрецию гистамина [1, 2].

Один из основных регуляторов этого процесса — циклический гуанозинмонофосфат. Вещества, увеличивающие его содержание (метилксантины, катехоламины, некоторые бактериальные токсины), угнетают процесс высвобождения гистамина из клетки.

Гистамин оказывает существенное влияние на развитие симптомов как ранней, так и поздней фазы аллергической реакции. Действуя через ГР 1-го типа (Н1), гистамин вызывает сокращение гладких мышц, особенно бронхов и кишечника, расширение сосудов и повышение их проницаемости, гиперсекрецию слизи в верхних дыхательных путях; снижение артериального давления (АД), появление ангиоотека и зуда.

Гистамин приводит к повышению внутриклеточной концентрации цГМФ, усилению хемотаксиса эозинофилов и нейтрофилов, усилению продукции PgE2, тромбоксана В, подавлению синтеза лимфокинов и др. При этом повышаются содержание гистамина в крови и гиперчувствительность к нему клеток органов-эффекторов.

• Неиммунологический механизм наблюдается чаще и заключается в действии на ТК веществ, обладающих способностью вызывать неспецифическое высвобождение гистамина из этих клеток без специфического IgЕ.
• Блокировать эффекты гистамина можно различными путями: за счет торможения его биосинтеза; усиления его нейтрализации; блокирования доступа гистамина к рецепторам; торможения высвобождения гистамина из ТК.
• Все средства, воздействующие на ГР, делятся на 2 основные группы:
• 1) стимуляторы рецепторов Н1 и Н2, или гистаминомиметики;
• 2) блокаторы рецепторов Н1- и Н2- антигистаминные средства.

Гистаминомиметики возбуждают рецепторы Н1 и Н2, вызывая спазм гладкой мускулатуры, расширение капилляров, снижение АД, учащение сокращений сердца, усиление секреции желудочного сока и др.

Ранее эти препараты использовались в клинике для лечения полиартритов, ревматизма, при поражении периферических нервов и др.

Сейчас для лечения этих заболеваний применяются более эффективные, патогенетически обоснованные средства.

1. В настоящее время известно более 150 ЛС различного происхождения, химического строения и механизмов действия, способных тормозить высвобождение гистамина.
2. Среди АГП выделяют 2 подгруппы:
3. 1) прямого действия (блокаторы рецепторов Н1 и Н2);

2) непрямого действия (кромолин, МНН — acidum cromoglycicum, недокромил натрия — nedocromil sodium, кетотифен — ketotiphenum, гистаглобулин — histaglobulinum и др.), эффект которых реализуется при их введении через медиатор, синтез или выделение БАВ, вызванных воздействием этих средств.

Противоаллергический эффект АГП непрямого действия кромолина (кромогликат натрия) и недокромила натрия обусловлен их способностью тормозить высвобождение медиаторов из клеток-мишеней аллергии (ТК). Кромогликат натрия действует посредством рецепторного механизма.

Препарат не проникает в клетки, не метаболизируется и экскретируется в неизмененном виде с мочой и желчью. Кромолин медленно абсорбируется, длительно сохраняется на слизистой оболочке, обеспечивая длительное действие и чрезвычайно низкую частоту нежелательных эффектов.

Недокромил натрия, как и кромогликат натрия, является липофобным, высокополярным соединением, находящимся в концентрированном состоянии. Обладает высокой терапевтической эффективностью у пациентов при легкой и средней степени тяжести бронхиальной астмы (БА), аллергическом рините (АР), аллергическом конъюнктивите; у него практически отсутствуют побочные эффекты.

Использование АГП — блокаторов рецепторов Н1 в клинике обусловлено ролью гистамина в патогенезе различных реакций воспаления.

В первую очередь гистамин является обязательным участником практически всех клинических проявлений аллергии, поэтому АГП останутся наиболее широко используемыми и востребованными противоаллергическими средствами.

Кроме того, фармакологическое действие АГП не ограничивается известными антигистаминными свойствами, а представлено более широким спектром противовоспалительной активности.

Противовоспалительный эффект гистамина связан с уменьшением активности факторов транскрипции, участвующих в синтезе противовоспалительных медиаторов, которые приводят к снижению экспрессии молекул адгезии, накоплению и активации эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов и других клеток, участвующих в развитии воспаления и продукции цитокинов эпителиальными клетками [1, 3, 4].

Установленные дополнительные противоаллергические свойства АГП [5, 6] мотивировали создание новых классов ЛС полифункционального действия, объединяющего в себе Н1-антигистаминную активность и способность тормозить активацию клеток — мишеней аллергии и, соответственно, образование и секрецию проаллергических молекулярных посредников.

В современной клинике используют «классические» или седативные АГП первого поколения (табл. 1) и современные (неседативные) АГП второго поколения.

В процессе применения АГП первого поколения выявлены побочные эффекты (седативный эффект, антисеротониновая активность, адренолитический эффект и др.

) даже более выраженные, чем лечебный, а антигистаминный эффект нередко оказывается непродолжительным (4-12 ч), что диктует необходимость их повторного приема 2-4 раза в сутки.

Продолжительность побочных эффектов у АГП первого поколения составляет для дифенгидрамина (димедрола) 7 ч, для клемастина (тавегила) — до 6 ч.

• Тем не менее для этой группы препаратов есть своя ниша, свой контингент больных, которым показано назначение АГП первого поколения, в частности, при необходимости парентерального введения и у лиц с повышенной возбудимостью.
• АГП первого поколения применяются преимущественно для купирования следующих острых аллергических реакций:
• — острая аллергическая крапивница;
• — анафилактический или анафилактоидный шок;
• — острый ангиоотек (парентерально, в качестве дополнительного средства);
• — острые аллергические и псевдоаллергические реакции, обусловленные ЛС;
• — острые аллергические реакции на пищевые продукты;
• — сывороточная болезнь.

Современные АГП второго поколения различаются химическим строением, механизмами действия и лишены побочных эффектов, свойственных АГП первого поколения (табл. 2).

Большинство антагонистов ГР Н1 второго поколения связываются с рецепторами Н1 неконкурентно. Такие соединения с трудом вытесняются с рецептора Н1, а образовавшийся комплекс лиганд-рецептор диссоциирует сравнительно медленно, чем и объясняется более продолжительное действие таких препаратов.

1. В отличие от АГП первого поколения препараты второго поколения обладают более высокой специфичностью и более высоким сродством к рецепторам Н1, оказывают более продолжительное терапевтическое действие (до 24 ч), не проникают через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах, не влияют на другие рецепторы, не вызывают тахифилаксии [7].
2. У АГП второго поколения отсутствует связь абсорбции с приемом пищи.
3. В клинической практике основными показаниями к назначению АГП второго поколения являются следующие АЗ и состояния:
4. — АР персистирующий (круглогодичный) и сезонный;
5. — поллиноз;
6. — аллергодерматозы с выраженным зудом (острая и хроническая крапивница, атопический дерматит и др.);
7. — круглогодичный или сезонный аллергический конъюнктивит;
8. — аллергический контактный дерматит;
9. — профилактика осложнений при специфической для аллергена иммунотерапии;
10. — аллергические реакции при вакцинации;
11. — другие гистаминзависимые аллергические и псевдоаллергические реакции.

Особого внимания заслуживает группа АГП, которую представляют производные хинуклидина: хифенадин (фенкарол) и сехифенадин (гистафен), созданные в лаборатории академика М.Д. Машковского в конце 70-х — начале 80-х годов ХХ столетия.

Исторически сложилось так, что хинуклидины в современной классификации отнесены к АГП первого поколения. Это связано с тем, что во время создания хинуклидинов классификация АГП отсутствовала.

Можно считать, что хифенадин (фенкарол) и сехифенадин (гистафен) являются одним из первых примеров создания нового класса АГП полифункционального действия, объединяющего в себе высокую избирательную активность блокировать ГР Н1, способность блокировать серотонин и разрушать гистамин непосредственно в тканях за счет активации фермента диаминоксидазы (гистаминазы), что усиливает их антигистаминный эффект.

• Хинуклидины в связи с низкой липофильностью плохо проникают через гематоэнцефалический барьер и не вызывают выраженного седативного действия, что продемонстрировано в клинических исследованиях, проведенных у больных с АР и хронической рецидивирующей крапивницей [8, 9].
• Фенкарол и гистафен относятся к производным хинуклидина, однако наличие 2 метильных групп в структуре молекулы действующего вещества сехифенадина меняет ее пространственную структуру, усиливая антисеротониновое действие гистафена, что клинически проявляется в более выраженном противозудном эффекте.
• АГП — производные хинуклидина — дают выраженный клинический эффект даже при длительном применении, характеризуются высокой безопасностью, не оказывают атропиноподобное и холинергическое действие, что позволяет сопоставлять хинуклидины с АГП второго поколения.

Таким образом, производные хинуклидина (фенкарол и гистафен) уникально сочетают преимущества АГП первого поколения и современных АГП второго поколения, а также блокируют не только медиатор гистамин, но и серотонин.

Производные хинуклидина в отличие от других АГП обладают антиаритмической активностью, что связано с наличием в его молекуле хинуклидинового ядра, так как антиаритмическое действие свойственно также другим производным хинуклидина (например, оксилидину).

Еще одна область применения сехифенадина (гистафена) — геронтология. Пожилые люди часто страдают хронической рецидивирующей крапивницей и зудом (сенильный зуд). Доступная цена, сильное противозудное действие, отсутствие кардиотоксичности определяют возможность широкого применения гистафена в геронтологии.

В педиатрической практике хифенадин (фенкарол) зарекомендовал себя как эффективное антигистаминное средство с высокой безопасностью. Кроме того, хинуклидины можно сочетать с другими группами ЛС (антибиотики, противогрибковые, кардиотонические средства и др.).

1. В клинической практике основными показаниями к назначению хинуклидинов, как и современных АГП второго поколения, являются:
2. — АР персистирующий (круглогодичный) и сезонный;
3. — поллиноз;
4. — аллергодерматозы с выраженным зудом (острая и хроническая крапивница, атопический дерматит и др.);
5. — круглогодичный или сезонный аллергический конъюнктивит;
6. — атопическая форма БА в сочетании с АР, конъюнктивитом или атопическим дерматитом;
7. — аллергические реакции на укусы или ужаления насекомых;
8. — лекарственная и пищевая аллергия;
9. — псевдоаллергические реакции на различные группы аллергенов, пищевые продукты и лекарственные препараты;
10. — профилактика осложнений при специфической для аллергена иммунотерапии;
11. — аллергические реакции при вакцинации;
12. — другие гистаминзависимые аллергические и псевдоаллергические реакции.

При выборе АГП предпочтение отдается тем препаратам, которые в большей степени соответствуют требованиям, предъявляемым к этой группе ЛС, в частности, высокая клиническая эффективность при АЗ (АР, ХРК и др.

); высокая безопасность; быстрое всасывание и начало действия, высокая биодоступность и длительный период полувыведения, позволяющие добиться длительного клинического эффекта после однократного введения (не менее 24 ч); возможность использования вместе с другими группами медикаментов (антибиотики, противогрибковые, сердечные средства и др.); отсутствие необходимости изменять дозу препарата при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной, мочевыделительной, сердечно-сосудистой систем и др., в пожилом и старческом возрасте; отсутствие тахифилаксии; отсутствие кумуляции и др. [10, 11].

Таким образом, при назначении АГП врач руководствуется стандартными положениями: наличие показаний и противопоказаний к назначению ЛС, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, их степень тяжести и стадии; важно учитывать индивидуальные особенности пациента. Большое значение имеет желание пациента лечиться и способность четко выполнять указания врача.

Лекарственная аллергия

Аллергия лекарственная – собирательное обозначение различных заболеваний, этиологией которых являются лекарственные препараты, а патогенез – аллергический. Лекарственная аллергия включает заболевания, которые развиваются на аллергической, аутоиммунной и дисметаболической основе.

• Этиология
• Заболевание вызывают лекарственные белок-содержащие аллергены (плазма, сыворотки, вакцины, ферменты), полисахариды (гемодез реополиглюкин), гаптены (различные полусинтетические пенициллины, дюрантные пенициллины, цефалоспорины (цепорин, цефалексин и др.):
• — вся группа левомицетина, синтомицин
• — новокаин, тримекаин, дикаин, анестезин, прокаин, новокаинамид, бисептол, алмагель-А, ПАСК, гипотиазид, фуросемид, триампур, бутамид, букарбан и др.
• — аминогликозиды (мономицин, гентамицин, неомицин, канамицин, мицерин и др.)
• — рондомицин, метациклин, олететрин, олеандомицина фосфат, вибрамицин
• — анальгин, бутадиен, реопирин, антипирин, бруфен, баралгин
• — препараты фенотиазинового ряда (аминазин, пропазин, френолон, этаперазин, тиоридазин, терален и др.)
• — супрастин
• — вся группа барбитуратов, теофедрин, валокордин, пенталгин
• — йопагност, йодолипол, билигност, пропилйодон, миодил, раствор Люголя, радиоактивный йод, антиструмин, солутан и др.
• Клиническая картина

Клинические проявления лекарственной аллергии могут быть весьма полиморфны и протекать под «маской» основного заболевания на начальном этапе ее формирования.

В связи с этим врач должен заподозрить неблагоприятное, неадекватное действие лекарственной терапии не только в случае, если на фоне основного заболевания возникает новая реакция (крапивница, дерматит, реакция на месте введения лекарств по типу Артюса-Сахарова – уплотнение, гиперемия), но и при ухудшении течения основного заболевания.

Например, при заболеваниях мочевыделительной системы это может быть нарастание протеинурии, форменных элементов в мочевом осадке; при заболеваниях органов дыхания – нарастание обструктивного синдрома. Подобные сдвиги особенно подозрительны на лекарственную аллергию при продолжающемся лечении пациента по поводу основного заболевания в течение 5-7 дн.

Это связано с тем, что первые аллергические реакции на применяемое лекарство могут возникать в очаге поражения, например реакция волдырного типа или отек Квинке после лечения рожистого воспаления появляются в местах обратного развития воспаления на инфекционной основе.

Клинические проявления аллергической реакции на лекарства могут быть острыми местными (реакция Артюса-Сахарова, аллергический дерматит, крапивница, отек Квинке) или острыми общими, часто угрожающими жизни пациента (в виде токсидермии, синдрома Лайелла – распространенного токсикоэпидермального некролиза, синдрома Стивенса-Джонсона).

Острые общие аллергические реакции на лекарства сопровождаются выраженной интоксикацией, дисметаболическими проявлениями и зудом кожных покровов и слизистых оболочек, резким повышением температуры тела, гематологическими (перераспределительный лейкоцитоз, повышенная СОЭ иследе тние выраженных реологических сдвигов) и биохимическими (снижение альбуминов вследствие потери белка и дисметаболизма их) сдвигами.

Аллергические реакции после их купирования могут продолжаться в виде рецидивирующей крапивницы, отека Квинке, эозинофильных инфильтратов самой разной локализации (в паренхиматозных органах, сосудистой стенке с формированием аллергического панваскулита). Подобные реакции могут возникнуть и после перенесенного анафилактического шока.

Лекарственные реакции, возникающие на дисметаболической основе, часто обусловлены индуцированием нестероидными противовоспалительными препаратами – аспирином и др. липоксигеназного пути обмена простагландинов с образованием лейкотриенов.

Последние в значительной мере способствуют формированию воспалительной реакции, сопровождающейся инфильтрацией, пролиферацией тканевых структур слизистой оболочки органов дыхания эозинофилами, способствуя рецидивам полипозных разрастаний в полости носа и резкому повышению бронхиальнойчувствительности к различным неспецифическим раздражителям.

Лекарственная профессиональная аллергия у медицинских и ветеринарных работников, фармацевтов чаще возникает в местах наибольшего контакта с аллергеном в виде дерматита кистей, шеи, лица; при контакте с лекарственными аэрозолями – в виде ринита, риноконъюнктивита. Трансформация местных аллергических реакций в общие наблюдается при неоднократных повторных контактах с лекарствами. Профессиональные аллергические реакции, как правило, возникают на работе или к концу ее и исчезают в выходные дни, в отпускной период.

1. Для избежания лекарственной аллергии и для ее возможного прогнозирования у пациентов важно учитывать не только клинические проявления, но и данные аллергологического тестирования и аллергологического анамнеза.
2. При сборе аллергологического анамнеза врач должен выяснить следующее:
3. 1) регистрировались ли аллергические заболевания у пациента и у его родственников;
4. 2) на какие лекарственные препараты отмечалась аллергическая реакция;
5. 3) какая аллергическая реакция регистрировалась у пациента при приеме лекарств — быстрая или замедленная, местная или общая. Быстрые, немедленные и общие реакции крайне опасны для жизни пациента и требуют особой осторожности при назначении лекарств;
6. 4) возникали ли реакции в анамнезе при вакцинировании пациента;

5) какими кожными заболеваниями болел или болеет больной (микозы, онихомикозы и др.). У подобных пациентов могут возникать аллергические реакции на антибиотики, при производстве которых используются технологии на основе культуры по выращиванию грибов;

6) имеется ли повышенная чувствительность к бытовым, косметическим, пыльцовым, производственным и другим аллергенам.

При наличии аллергии у пациента эти данные должны не только регистрироваться в амбулаторной карте, но и выноситься на первый ее лист с учетом результатов аллергологического тестирования, аллергологического обследования. Это значит, что такие пациенты должны быть проконсультированы у врача-аллерголога.

Наряду с этим при подозрении на лекарственную аллергию целесообразно провести тест деструкции тучных клеток с лекарственными препаратами, к которым предполагается аллергическая реакция, а также с препаратами, к которым можно прогнозировать повышенную чувствительность, так как они могут быть в виде примесей или отдельных химических радикалов в составе пищевых продуктов и их консервантов. Этот предварительный этап практически диспансерного наблюдения за пациентами с лекарственной аллергией необходим, так как он позволяет предупредить возможные реакции на лекарства при очередном обращении пациента к врачу и возможном назначении лекарственных препаратов.

Порядок тестирования при назначении лекарств:

1. Аллергологическое тестирование не проводится здоровым людям (при отсутствии какого-либо аллергологического анамнеза).

2. У пациентов с неблагополучным аллергологическим анамнезом перед назначением лекарственных препаратов по медицинским показаниям» аллергологическое тестирование проводится при отсутствии сенсибилизации к гаптенам. Наиболее доступной при этом является подъязычная проба.

Положительной пробой считается наличие местной (покраснение, отек) и общей (частота пульса более 10 уд. в минуту, снижение артериального давления более 15-20 мм рт. ст.) реакции через 15-45 мин.

При наличии отрицательной подъязычной пробы ставятся скарификационные пробы с теми лекарствами, которые могут вводиться подкожно, внутримышечно, внутривенно в адекватных концентрациях (например, пенициллин в разведении не более 100-1000 ЕД/мл).

3. Пациентам с наличием лекарственной аллергии не назначаются лекарства-аллергены по анамнезу и по результатам лабораторного аллергологического тестирования (с помощью теста деструкции тучных клеток или полоскательного теста, проведенных при диспансерном наблюдении).

Перед назначением по медицинским показаниям лекарственных веществ-неаллергенов для этих пациентов проводится предварительно подъязычная проба. Дозировка лекарств, используемых для тестирования, минимальная (антибиотики — 10-100 ЕД/мл, таблетки — 1/4).

После проведения подъязычной пробы возможен и следующий этап — накожные пробы (чаще скарификационная).

При отрицательных пробах лекарственная терапия по медицинским показаниям этим больным проводится под прикрытием антигистаминных препаратов (тавегил, супрастин, фенкарол) и при динамическом наблюдении за изменением пульса, АД, эозинофилами перифирической крови в относительных и абсолютных количествах (каждые 3-5 дн).

Лечение

См. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

Антигистаминные средства в лечении аллергии

Проф. , докт. мед. наук Людмила Васильевна Лусс

Институт иммунологии Минздрава России

В настоящее время термином “аллергия” обозначают реакции повышенной чувствительности организма к веществам различной природы (антигены, аллергены, гаптены). В их основе лежит иммунологический механизм, и они являются высокоспецифичными.

Как показали исследования за последние 30 лет, распространенность аллергических заболеваний повсеместно каждые 10 лет удваивается. Согласно данным ВОЗ, в настоящее время около 5% взрослого населения планеты и 15% детского страдают аллергическими заболеваниями.

По социально-экономическому ущербу, влиянию на уровень здоровья и качество жизни пациентов аллергические заболевания представляют важную и медицинскую, и социальную проблему. О роли антигистаминных препаратов в патогенетическом лечении аллергических заболеваний рассказывает проф.

Института иммунологии Минздрава России, докт. мед. наук Людмила Васильевна ЛУСС.

• В связи с высокой значимостью гистамина в развитии симптомов аллергии наиболее перспективной в клинической аллергологии стали разработка и внедрение антигистаминных препаратов – блокаторов Н1-рецепторов.
• В клинической практике основными показаниями для их назначения являются аллергические и псевдоаллергические реакции, например аллергический ринит сезонный и круглогодичный, рецидивирующая крапивница, острые аллергические реакции на пищевые продукты и медикаменты и др.
• В клинической аллергологии используют три основные группы антигистаминных препаратов: блокирующие гистаминовые рецепторы первой и новой генерации; повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин; тормозящие высвобождение гистамина из тучных клеток.

Антигистаминные препараты I поколения являются конкурентными блокаторами Н1-рецепторов, в связи c чем их связывание с рецептором быстрообратимо.

Поэтому для получения клинического эффекта необходимо использовать эти лекарственные средства в высоких дозах и часто (3-4 раза в сутки).

При таком режиме дозирования нередко проявляются и нежелательные эффекты классических Н1-противогистаминных препаратов.

В начале 80-х гг. в практику клинической аллергологии были введены антигистаминные препараты второй генерации.

Антагонисты Н1-рецепторов нового поколения отличаются высокой избирательной способностью блокировать периферические Н1-рецепторы и принадлежат к разным химическим группам. Большинство из них связываются с Н1-рецепторами неконкурентно.

Такие соединения с трудом могут быть вытеснены с рецептора, а образовавшийся лиганд-рецепторный комплекс диссоциирует сравнительно медленно, чем и объясняется более продолжительное действие препаратов.

Блокаторы Н1-рецепторов II поколения хорошо всасываются в кровь при пероральном приеме. Взаимодействие с пищей не оказывает влияния на их абсорбцию. Большинство Н1-блокаторов оказывает противогистаминное действие за счет накопления в крови активных метаболитов.

Эффективность антигистаминных препаратов как I, так и нового поколения весьма высокая. К настоящему времени накоплен почти 60-летний опыт применения Н1-блокаторов I поколения, а за последние два десятилетия широкое применение нашли и Н1-блокаторы cледующих поколений.

По мере накопления клинического опыта по эффективности данных лекарственных средств появлялись и данные об их нежелательных эффектах.

Основные механизмы побочных фармакологических эффектов Н1-блокаторов I поколения можно свести к следующим: хорошее проникновение через гематоэнцефалический барьер; блокада не только Н1-, но и Н2, и Н3-мускариновых, серотониновых рецепторов; некоторые из них тормозят проведение нервного возбуждения в нервных ганглиях; наличие местнораздражающего действия, анальгезирующего, противорвотного, седативного эффектов. Таким образом, препараты I поколения могут вызывать головокружение, вялость, тахифилаксию, расстройства со стороны ЖКТ (тошнота, боли в животе, нарушение аппетита), нарушение мочевыделения, ухудшение зрения у больных глаукомой, сухость слизистых оболочек полости рта, носа, горла. К ним относительно быстро развивается привыкание (тахифилаксия). Самым характерным и хорошо известным побочным действием противогистаминных препаратов I поколения является седативный эффект, связанный с проникновением этих препаратов через гематоэнцефалический барьер и блокадой гистаминовых рецепторов в ЦНС. Это действие может варьировать от легкой сонливости до глубокого сна. Наиболее выраженные седативные свойства выявлены у этаноламинов, фенотиазинов, пиперазинов. Другими проявлениями действия Н1-блокаторов на ЦНС могут быть нарушения координации, головокружение, чувство вялости, снижение способности концентрировать внимание. Основными преимуществами Н1-блокаторов II поколения являются: очень высокая специфичность и высокое сродство к Н1-рецепторам, быстрое начало и продолжительное действие (до 24 час.), отсутствие блокады других типов рецепторов, непроходимость через гематоэнцефалический барьер, отсутствие связи абсорбции с приемом пищи, отсутствие тахифилаксии.

Наиболее широко применяемыми в практической аллергологии Н1-блокаторами I поколения являются: этаноламины, этилендиамины, пиперидины, алкиламины, фенотиазины.

К этаноламинам относятся следующие препараты: дифенгидрамин, клемастин, хлоропирамин и др. Дифенгидрамин является одним из основных представителей антигистаминных препаратов первой генерации.

Он проникает через гематоэнцефалический барьер, обладает выраженным седативным эффектом, умеренным противорвотным свойством. Клемастин по фармакологическим свойствам близок к дифенгидрамину, но обладает более выраженной антигистаминной активностью, более продолжительным действием (в течение 8–12 час.

) и умеренным седативным эффектом. К классическим представителям этилендиаминов относится хлоропирамин, который имеет сходство по фармакологическим свойствам с другими антигистаминными препаратами I поколения.

Показано, что при аллергических заболеваниях, сопровождающихся интенсивным зудом, возможно комбинированное применение хлоропирамина с антигистаминным препаратом нового поколения. (И.С. Гущин, Н.И. Ильина, 2002 г.).

Среди производных пиперидина наиболее широко используется ципрогептадин, который относится к антигистаминным препаратам с выраженной антисеротониновой активностью. Кроме того, препарат стимулирует аппетит, а также блокирует гиперсекрецию соматотропина при акромегалии и секрецию АКТГ при синдроме Иценко – Кушинга.

Представителем алкиламинов, используемых для лечения аллергических заболеваний, является диментинден. Наряду с антигистаминной активностью он способен блокировать эффекты других медиаторов аллергии, в частности кининов.

Хифенадин обладает низкой липофильностью, плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, есть показания, что у него имеется антиаритмическая активность. Отсутствие седативного эффекта позволяет назначать препарат лицам, работа которых требует быстрой физической и психической реакции, например водителям транспорта.

1. Кетотифен, как полагают, оказывает противоаллергическое действие за счет торможения секреции медиаторов аллергии из тучных клеток и блокады Н1-рецепторов гистамина.
2. Среди современных антигистаминных препаратов нового поколения в настоящее время в клинической практике используются следующие группы: производные пиперазина, азатидина, трипролидина, оксипиперидина.
3. Пиперазиновые производные
4. Цетиризин является селективным блокатором Н1-рецепторов, не оказывает существенного седативного эффекта и, как другие представители II поколения, не имеет антисеротонинового, антихолинергического действия, не усиливает действие алкоголя.
5. Азатидиновые производные
6. Лоратадин относится к метаболизирующимся препаратам, является селективным блокатором Н1-рецепторов, не имеет антисеротонинового, антихолинергического действия, не усиливает действие алкоголя.
7. Оксипиперидины

Эбастин (Кестин) – современный, высокоизбирательный неседативный Н1-антагонист II поколения. Относится к метаболизирующимся препаратам, его фармакологически активным метаболитом является каребастин. Кестин оказывает выраженный клинический эффект как при сезонном, так и при круглогодичном аллергическом рините.

Противоаллергическое действие препарата начинается уже через час после перорального приема и продолжается до 48 час. Назначают Кестин по 10 мг (1 таб. 1 раз в сутки). При необходимости дозу можно увеличить в 2 раза (по 1 таб. 2 раза в день). В детской практике Кестин используется у детей с 6 лет.

В сравнительных исследованиях эбастина была выявлена более высокая клиническая эффективность в сравнении с лоратадином и цетиризином (R. Davies, 1998, P. Ratner, F. Hampel, 2003, P. Gehano, C. Bremard-Oury, P. Zeisser, 1996).

Авторы пришли к заключению, что препарат в дозе 10 и 20 мг при приеме 1 раз в сутки снимает симптомы сезонного и круглогодичного аллергического ринита, в т.ч. заложенность носа, в большей степени, чем лоратадин и цетиризин.

Кестин, в отличие от лоратадина, можно назначать в удвоенной дозе, что значительно повышает его эффективность, но при этом не увеличивается выраженность побочных эффектов со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы.

• Трипролидиновые производные
• Акривастин по своим свойствам близок к Н1-блокаторам II поколения, но имеет слабовыраженные антихолинергические и седативные свойства.
• Фексофенадин обладает всеми преимуществами Н1-антагонистов II поколения.

Выбор антигистаминных препаратов при лечении аллергических заболеваний требует от врача учета индивидуальных особенностей пациента, особенностей клинического течения аллергического заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, профиля безопасности рекомендуемого медикамента. Немалое значение имеет и доступность (в частности, стоимость медикамента) для пациента.

Помощь при приступе аллергии

В погожие летние дни, когда все цветет и благоухает, а на столе все больше овощей и фруктов, вопрос аллергии актуален как никогда. Он касается не только тех, у кого данное заболевание стало хроническим – аллергическая реакция может развиться внезапно и у совершенно здорового человека, например, после дегустации незнакомой пищи на отдыхе. Как же быть в такой ситуации?

Аллергию можно распознать по следующим признакам:

• внезапно у вас стали чесаться нос, нёбо;
• появился насморк, вы начали чихать, но облегчения не наступает;
• глаза покраснели, зудят, чешутся, опухают;
• появились покраснения на коже;
• вы ощутили тошноту, резкие позывы опорожнить кишечник (при пищевой аллергии);
• стало трудно дышать, гортань отекла.

Что делать?

Если аллергия вызвана не пищевым продуктом:

• немедленно изолируйтесь от источника аллергии – букета цветов, духов, домашнего животного, косметического средства (крема, краски для волос и т.д.);
• тщательно вымойте руки, лицо, прополощите рот и нос;
• примите антигистаминный препарат.

Если аллергия пищевая:

• очистите кишечник и желудок – вызовите рвоту, поставьте клизму, примите активированный уголь;
• полностью исключите контакт с аллергеном;
• примите антигистаминный препарат.

Сильный приступ аллергии может вызвать отек Квинке – местный отек тканей лица, половых органов, живота, шеи и гортани. Состояние опасно тем, что из-за давления на внутренние органы они плохо функционируют, возникает удушье. В таком состоянии необходимо:

• немедленно вызвать врача;
• ограничить действие аллергена – например, если приступ возник из-за укуса насекомого, приложить лед к ранке, вынуть жало;
• не пить и не есть до приезда доктора;
• принять антигистаминный препарат.

Как избежать приступа аллергии?

• всегда имейте при себе лекарственные средства – они могут пригодиться не только вам, но и окружающим;
• будьте внимательны и осторожны на отдыхе – укусы неизвестных (и известных тоже) насекомых, животных, пыльца цветущих кустарников и трав могут стать причиной приступа аллергии;
• с опаской относитесь к незнакомым, особенно экзотическим, овощам, фруктам, блюдам – неизвестно, как ваш организм отреагирует на новый продукт, поэтому, если очень хочется попробовать, съешьте совсем небольшой кусочек и подождите некоторое время. Людям, склонным к аллергии, следует вообще воздержаться от подобных экспериментов;
• не пренебрегайте правилами применения косметических средств – не так давно весь мир потрясла история француженки, которая воспользовалась краской для волос и получила сильнейший отек головы. Мы так доверяем производителям и легкомысленно относимся к своему здоровью, что очень редко тестируем косметику перед применением – так делать нельзя категорически, особенно если вы купили продукт впервые. Губная помада, крема для лица и тела, масла, краски, парфюмерия могут стать причиной серьезных проблем со здоровьем и длительного лечения.

Если вы внезапно обнаружили аллергию на тот или иной продукт – это серьезный повод обратиться к врачу: заболевание не только омрачает будни и праздники, лишает работоспособности и бодрости, но и может привести к астме и другим тяжелым патологиям.

Указанная информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, прежде всего, необходимо обратиться за консультацией к специалисту.