«Высокий холестерин» не болит, но именно он может приводить к развитию атеросклероза. Атеросклероз поражает сердечно-сосудистую систему, приводит к образованию атеросклеротических бляшек и нарушениям кровоснабжения. Нередко это заканчивается инфарктами, инсультами.
Сегодня существует немало препаратов из группы статинов. Доказана их эффективность в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, но продолжаются споры об их безопасности.
Для достижения и удержания нужных показателей липидного обмена требуется длительный прием препаратов, но многие пациенты не выполняют рекомендации, отчего эффективность лечения резко снижается.
Что говорить о пациентах, когда врачи имеют разные мнения на этот счет.
Что такое статины
Статины — это группа гиполипидемических препаратов. Они замедляют работу одного из главных ферментов, участвующих в синтезе холестерина — ГМК-КоА-редуктазы. Это приводит к уменьшению синтеза холестерина в печени.
Снижение синтеза холестерина в гепатоцитах увеличивает количество рецепторов к липопротеидам низкой плотности (ХС ЛПНП) и последующему захвату их из кровотока. Кроме того, возможно, некоторое снижение образования ЛПНП за счет угнетения синтеза в печени их предшественника — липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП).
Так статины способствуют снижению общего ХС, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП в плазме крови. Одновременно препараты этой группы способны уменьшить уровень ТГ и несколько повысить уровень «хорошего холестерина» (липопротеидов высокой плотности). Эффективность снижения уровня холестерина в крови зависит от дозы препарата.
Для получения нужного уровня снижения требуются достаточно высокие дозы.
Вклад в пользу статинов вносят и их многочисленные дополнительные свойства:
- улучшению функциональной активности эндотелия;
- стабилизации атеромы (атеросклеротической бляшки);
- противовоспалительный, иммуномодулирующией и антитромботический эффекты;
- позитивное влияние на костный метаболизм.
Статины полезны не только своей способностью снижать холестерин в крови.
Виды статинов
В группе статинов препараты отличаются путями, по которому идет их обмен, силой подавления образования холестерина, лекарственными взаимодействиями. Лекарства отличаются не только названиями, но и действующим веществом:
Показания
Препараты этой группы назначает только врач и он подбирает какое действующее вещество подойдет, его дозировку.
Обычно для этого определяют риск сердечно-сосудистых событий по специальной шкале, опроснику, сдаются анализы для определения липидного спектра и биохимических показателей крови.
Сегодня статины назначают не только после инфарктов, инсультов как вторичную профилактику. При определенных условиях, высоком риске, врач может использовать статины в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
Минусы
Но есть и нерешенные вопросы в лечении статинами. Так от 40 до 75% пациентов прекращают прием статинов в течение 1-2 лет после начала лечения.
Причинами этого пациенты называют: опасение развития нежелательных эффектов из инструкции к препарату (46%), неверие в то, что лекарство продлевает жизнь (29,4%), прием большого количества других таблеток (27,6%), забывчивость (26,5%), плохой контроль уровня ХС крови на фоне приема лекарства (18,8%), отмену препарата нелечащим врачом (13,5%). При этом реальное развитие нежелательных эффектов на терапии статинами наблюдалось только у 11,7% пациентов, причем их проявления были легкой и умеренной степени выраженности.
Мышечные симптомы
Частота развития симптомов поражения мышц составляет 7-29% по разным данным. К ним относят:
- мышечную боль;
- мышечную слабость;
- мышечное воспаление, устанавливаемое на основании исследования образца мышечной ткани и/или по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ);
- мионекроз — мышечное повреждение, определяемое по значительному повышению уровня креатинкиназы (КК) сыворотки крови;
- рабдомиолиз — разрушение мышечной ткани с острым повреждением почек с повышением креатинина сыворотки;
- аутоиммунная миопатия — редкое осложнение, сопровождающееся тяжелым поражением мышц даже после отмены препарата;
Причины этого изучены недостаточно. По одной версии происходит снижение коэнзима Q10 в мышечной ткани и снижение уровня витамина D. Затрагивается работа митохондрий.
Мышечные симптомы встречаются в 7-29%.
Симптомы, как правило, появляются в обеих руках или ногах. Срок появления около 4-6 недель после начала приема статинов. Иногда при болезнях суставов, связок происходит усиление боли.
Возможно, этому способствует мышечная слабость. Необычно, но физически активные люди чаще страдают от мышечных симптомов.
Так в одном из исследований указывалось, что спортсмены хуже переносят липидснижающую терапию.
По данным исследований, эти симптомы встречаются редко. Но в сами исследования часто не допускаются пациенты старшего возраста, с нарушениями функции печени и почек, принимающие определенные лекарственные препараты, то есть нельзя сказать, что это обычный пожилой человек с «букетом болезней».
Сахарный диабет и инсулинорезистентность
Установлено, что длительный прием статинов при определенных факторах может способствовать развитию инсулинорезистентности и сахарного диабета. Об этом говорят не только данные исследований, но и национальные рекомендации некоторых стран.
Факторами риска развития СД при приеме липидоснижающих препаратов могут стать:
- высокий индекс массы тела (ИМТ);
- пожилой возраст;
- сердечная недостаточность;
- перенесенный инфаркт миокарда в последние полгода и высокий кардиоваскулярный риск;
- семейная предрасположенность к СД 2 типа;
- азиатская раса;
- курение, злоупотребление алкоголем.
Воздействие на печень
При приеме статинов для снижения негативного влияния на печень необходимо исключить прием:
- алкоголя;
- лекарственных препаратов, обмен которых в печени идет по таким же путям (например, амиодарон, сульфаниламиды, метилдофа, циклоспорин).
- Статины могут негативно влиять на поврежденную печень.
- Не следует их назначать при активном вирусном гепатите, пока показатели печени не вернутся к норме.
Взаимодействие с лекарствами
Статины обладают множественным эффектом. Это происходит из-за того, что они действуют не изолированно, а затрагивают многие химические реакции в организме. Особенно это важно у пациентов принимающих множество лекарственных препаратов по поводу сердечно-сосудистых заболеваний.
Что делать?
Задумавшись о приеме статинов стоит понимать, что это не «волшебная таблетка».
И даже длительная терапия на многие годы для увеличения продолжительности жизни будет эффективной только в комплексном подходе, так как развитие атеросклероза зависит не только от приема препаратов.
Схемы терапии меняются, но никто не отменял собственных усилий, которые должен делать человек. Нужно поменять образ жизни, который десятилетиями приводил к накоплению проблем.
Диета. Оптимальной диетой для профилактики ССЗ, связанных с атеросклерозом, признана средиземноморская диета.
Рекомендуется высокое содержание овощей, бобовых, цельнозерновых продуктов, фруктов, рыбы и ненасыщенных ЖК (особенно оливкового масла).
Возможно умеренное потребление алкоголя (в основном красного вина, преимущественно с пищей). Держать в рационе низкий процент красного мяса, молочных продуктов и насыщенных жиров.
Отказ от курения. Курение одна из причин развития атеросклероза.
Риск смерти или развития острого инфаркта миокарда у продолжающих курить, после успешной операции по восстановлению проходимости коронарных сосудов, почти в 2 раза выше, чем у некурящих.
Отказ от курения уже в течение первого года снижает риск развития ИБС на 50%, а при отказе от курения в течение 5-15 лет риск развития ОКС и инсульта уравнивается с некурящими.
Курение — одна из причин развития атеросклероза.
Физическая активность. Установлено, что сокращение сидения перед телевизором до 2 ч в день увеличивает продолжительность жизни на 1,4 года. Лучшее начало увеличения физической активности это ходьба, особенно в возрасте от 60 лет. Основной принцип плавное повышение интенсивности и объема в течение нескольких недель.
Так обсудив с врачом все плюсы и возможные риски приема статинов нужно придерживаться выбранного пути многие годы для достижения результата.
Литература:
- Бубнова М.Г. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ И ТЕРАПИИ СТАТИНАМИ В ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ//CardioСоматика 2017 №3
- Бубнова М.Г. НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТЕРАПИИ СТАТИНАМИ: РЕАЛЬНЫЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА//CardioСоматика 2019 №1
Статины в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний
По данным эпидемиологических исследований установлена связь уровня холестерина и риска сердечно-сосудистых заболеваний. Нарушения липидного обмена сами по себе, а также в сочетании с другими факторами риска развития заболеваний ССС могут приводить к развитию атеросклероза, и повышают риск сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний.
К дислипидемиям относится широкий спектр нарушений, часть из которых играет важную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний.
Оценка показателей липидного обмена после достижения возраста 40 лет — показана мужчинам, а в возрасте 50 лет — вне зависимости от пола; пациентам с выявленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также, состояниями, которые сочетаются с повышенным риском их развития:
- хронические аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка и псориаз;
- гипертония при беременности у женщин;
- эректильная дисфункция у мужчин;
- хроническая болезнь почек;
- сахарный диабет 1 и 2 типа;
- семейный анамнез раннего развития ИБС;
- лечение ВИЧ;
Развитие дислипидемий может быть обусловлено другими заболеваниями (вторичные дислипидемии) или сочетанием наследственной предрасположенности и неблагоприятных факторов окружающей среды (погрешности в диете и малоподвижный образ жизни). Наибольшее внимание уделяется повышению уровня общего холестерина (ОХ) и холестерина липопротеидов низкой плотности ХС-ЛПНП.
Липостатическая (направленная на снижение уровня холестерина и его производных) терапия рассматривается как долговременная стратегия первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (смерть, инсульт, инфаркт). Лекарственная терапия и изменения образа жизни могут повлиять на величину показателей липидного спектра. При этом эффект немедикаментозных профилактических мер считается недостаточным [2].
Статины оказывают наиболее выраженное действие на липидный спектр. Другие стратегии коррекции дислипидемии (приём фибратов, секвестрантов желчных кислот, диета) не снижают сердечно-сосудистого риска. Их использование показано только при непереносимости статинов [5,12].
Использование статинов достоверно снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Длительный опыт использования подтверждает хорошую переносимость и высокую безопасность этого класса препаратов.
Таблица 1 Эффекты различных липостатических препаратов на показатели холестеринового обмена
| Секвестранты желчных кислот | ↓ 15 — 30 % | 0 — лёгкое повышение | Без изменений1 |
| Никотиновая кислота | ↓ 10 — 25 % | ↑ 15 — 35 % | ↓ 25 — 30 % |
| Ингибиторы ГМГ КоА редуктазы | ↓ 20 — 60 % | ↑ 5 — 10 % | ↓ 10 — 33 % |
| Гемфиброзил | ↓ 10 — 15 % | ↑ 5 — 20 %2 | ↓ 35 — 50 % |
| Фенофибрат (микроионизированная форма) | ↓ 6 — 20 % | ↑ 5 — 20 % | ↓ 41 — 53 % |
| Ингибиторы всасывания холестерина | ↓ 17 % | ↑ 1 % | ↓ 7 — 8 % |
| Неомицин | ↓ 20 — 25 % | Без изменений | Без изменений |
| Омега-3-ненасыщенные жирные кислоты | ↑ 4 — 49 % | ↑ 5 — 9 % | ↓ 23 — 45 % |
Широкое использование препаратов этой группы для первичной и вторичной профилактики отражается в рекомендациях современных руководств. Статины как в США, так и в Европе входят в число наиболее продаваемых препаратов.
Коррекция дислипидемии при помощи статинов преследует цель — снижение общего сердечно-сосудистого риска конкретного пациента. В связи с этим, как в американском, так и в европейском соответствующих руководствах обозначается дифференцированный подход к определению дозы препаратов и целевых значений показателей липидного спектра.
Схема 1 Определение дозы статинов в зависимости от набора факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (АКК/ААС, 2013)
Высокая доза статинов обеспечивает снижение уровня ЛПНП ≥50%
Схема 2 Шкала SCORE
Таблица 2 Различные стратегии вмешательства в зависимости от общего риска развития сердечно-сосудистой патологии и уровня холестерина ЛПНП*
| Общий риск развития ССЗ (SCORE), % |
Роль статинов в последних рекомендациях по стабильной ишемической болезни сердца
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Мы продолжаем дальше нашу программу, у нас все пока продолжается кардиология, сегодня такой большой цикл, и продолжает эту тему эксперт, который только что вернулся из Америки, и соответственно, все вопросы по новым рекомендациям вы тоже можете задавать профессору Ежову Марату Владиславовичу. «Роль статинов в последних рекомендациях по стабильной ишемической болезни сердца».
Марат Владиславович Ежов,старший научный сотрудник:
– Добрый день, уважаемые коллеги. Я очень рад новой встрече с вами. Действительно, в 2013 году появилось очень много новых рекомендаций, посвященных диагностике лечения больных атеросклерозом.
Уходящий год знаменательный для нас, мы отмечали 100-летие липидной теории Николая Николаевича Аничкова, липидная теория атеросклероза, в основе которой лежит понимание того, что холестерин липопротеидов низкой плотности, его избыток приводит к образованию атеросклеротических бляшек. И за Россией общепризнан приоритет этой теории.
Но, к сожалению, у России другая пальма первенства уже на протяжении нескольких последних лет — это высокие темпы смертности от болезней системы кровообращения. Несмотря на некоторую положительную тенденцию последних лет, количество случаев составляет 730 на 100 тысяч населения. К 2018 году наш президент поставил задачу снижения до 650 случаев на 100 тысяч населения.
Для примера, в Соединенных Штатах Америки этот показатель составляет 180.
И кроме плохого холестерина, также другие классические факторы риска атеросклероза играют роль в образовании атеросклеротических изменений сосудов.
И до поры, до времени он протекает бессимптомно, потом появляются уже жалобы у больных, в первую очередь, если мы сегодня говорим об ишемической болезни сердца, это признаки грудной жабы.
Но, прежде чем манифестируется ишемическая болезнь сердца, в настоящее время предлагается оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений у всех лиц в ближайшие 10 лет.
Шкала SCORE дает нам вероятность развития смертельных исходов от сердечнососудистых осложнений, и все лица стратифицируются на четыре категории: низкого, умеренного, высокого и очень высокого. Это деление согласно шкале SCORE. Если у пациента уже атеросклероз клинически выраженный, то это всегда очень высокий риск и шкала SCORE здесь не нужна.
Но существует ряд параметров, которые не учитываются в данном алгоритме, но они могут привести к рестратификации риска. Это, помимо некоторых липидных параметров, маркеры субклинического атеросклероза, и мы этого коснемся на одном из примеров позже.
В частности, если есть изменения со стороны сонных артерий, периферических артерий или кальциевый индекс более 300, то это может привести к тому, что мы пациента рассматриваем как лицо высокого риска.
Ну и в редких случаях мы можем понизить категорию риска, в частности при повышенном уровне холестерина липопротеидов высокой плотности или если у вас в семье есть долгожители.
Для чего нужны категории риска? Для того чтобы мы определили какие-то цели в лечении. Основная цель – это холестерин липопротеидов низкой плотности. И вы видите в средней строчке этой таблицы, что для высокого риска, чаще всего мы сталкиваемся с такими именно пациентами в популяции, он должен быть больше 2,5 миллимоль на литр, а в случае заболевания менее 1,8 миллимоль на литр.
Опубликованные в этом году рекомендации по ведению стабильной ишемической болезни сердца основываются несколько на других подходах стратификации рисков, в частности на основании данных клинико-инструментального обследования с учетом фракций выброса левого желудочка, с учетом данных нагрузочных тестов и коронарной ангиографии. В результате каждого больного мы можем отнести к категории низкого, умеренного и высокого риска на основании вероятности развития смертельного исхода сердечнососудистых причин менее 1%, от 1% до 3%, и свыше 3% соответственно.
Итак, согласно методам визуализации миокарда высокий риск развития сердечнососудистых заболеваний смертельного исхода тогда, когда мы имеем обширную зону ишемии, умеренный риск – при несущественных ишемических изменениях, и низкий риск — если они отсутствуют.
В соответствии с данными ангиографических исследований высокий риск, если трехсосудистое поражение, при стенозах ствола левой коронарной артерии или проксимальном стенозировании передней нисходящей артерии.
Во всех остальных случаях значимого стенозирования коронарного русла мы считаем риск умеренным, и низким риском только тогда, когда нормальные или минимально измененные коронарные артерии.
И, в общем-то, только при наличии высокого риска развития сердечнососудистых осложнений оправдана инвазивная тактика ведения, вы видите на правой части этого слайда.
Тем не менее, при умеренном риске тоже имеет смысл провести коронарную ангиографию, если на это настроен сам пациент, а также с учетом сопутствующей патологии.
В случае низкого риска, а точнее, во всех случаях мы всегда проводим оптимальную медикаментозную терапию, только при ее неэффективности при использовании средств, как первой, так и второй линии, тогда переходим к инвазивной тактике.
Но что такое оптимальная медикаментозная терапия и для чего она проводится? Две глобальных цели лечения наших больных: это облегчение симптомов и улучшение прогноза.
Первые две строчки этой таблицы нам демонстрируют препараты, которые мы используем для достижения первой цели – это нитраты короткого действия и бета-блокаторы или некоторые антагонисты кальция в качестве средств первой линии.
Для улучшения прогноза жизни наших больных используются, как вы хорошо знаете, аспирин, статины и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Причем, я хочу обратить ваше внимание, что в рекомендациях Европейского общества кардиологов не оговаривается, какие статины применяются для улучшения прогноза.
Данный клинический пример наглядно иллюстрирует тот факт, что практически в половине случаев первая манифестация ишемической болезни сердца бывает фатальной.
Молодой мужчина без вредных привычек, без явных факторов риска переносит внезапную сердечную смерть, он при этом находился за рулем автомобиля, и героические усилия его жены и подоспевших медицинских работников приводит к тому, что удается восстановить сердечную деятельность. Он в коматозном состоянии был доставлен в одну из московских клинических больниц.
И после того, как удалось снять нормальную электрокардиограмму, на ней были признаки острейшей фазы обширного переднего инфаркта миокарда. И то, что вы видите – изображение, полученное при коронарной ангиографии, в верхней части слайда вы видите высокую тромботическую окклюзию инфаркт-связанной передней нисходящей артерии.
Но, интересно дальше, после реканализации артерии мы также видим, что бляшка, которая привела к развитию инфаркта миокарда, по сути гемодинамически незначима, что также подтверждает результаты морфологических исследований.
Большинство инфарктов миокарда происходят при начальных изменениях коронарных артерий, а особенно при наличии мягкой бляшки, которая легко надрывается и приводит к тромбозу коронарной артерии. Посмотрите, на какой терапии этот больной в 2013 году был выписан из одной из московских больниц.
Стандартные антиагреганты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, минералкортекоидные антагонисты и розувастатин или роксера, причем в дозе 20 миллиграммов. Фактически уже были достигнуты целевые уровни холестерина липопротеидов низкой плотности. Что я хотел бы отметить, что был назначен розувастатин (роксера), а не такой широко распространенное в нашей стране препарат, как аторвастатин или аторис. Вопрос почему? Наверное, потому, что действительно в рекомендациях не оговаривается, какой статин необходим для улучшения прогноза жизни.
Итак, в ноябре на американской ассоциации «Сердце» анонсированы последние американские рекомендации по ведению холестерина крови. Какие основные позиции в этих рекомендациях? Все взрослое население можно разделить на четыре группы, которые получают пользу от лечения статинами.
Два режима приема статинов назначается: интенсивный и умеренный режим. Отсутствуют целевые уровни холестерина липопротеидов низкой плотности. Сделан акцент на том, что отсутствует польза от применения всех других липотропных препаратов для снижения сердечнососудистого риска.
И предложен новый калькулятор для оценки 10-летнего риска развития сердечнососудистых осложнений. Коротко я покажу, как мы пытались его применить в реальной клинической практике. Также говорится о том, что необходимо учитывать риск возможных осложнений от лечения статинами.
Также нужно учитывать ряд биомаркеров и неинвазивных тестов для стратификации риска тех самых лиц, которые потом будут получать пользу от лечения статинами.
Что мне больше всего понравилось в этих рекомендациях, что подчеркивается, что они не заменяют реальную клиническую практику, не заменяют наше клиническое мышление, а по сути, они только служат информацией для принятия решений.
Если сравнивать их с европейскими рекомендациями, что неизбежно нужно делать, это перевод из анонса Европейского общества атеросклероза, где сопоставлены основные пункты между европейскими и американскими рекомендациями.
Во вторичной профилактике при очень высоком риске для нас цель холестерин ЛНП менее 1,8 миллимоль на литр или снижение на 50%, возможно комбинированное лечение, если недостаточно статинов для достижения этой цели.
В американских рекомендациях сразу говорится о том, что нужно назначать высокоинтенсивный режим статинов, и если холестерин не снижается на 50%, то комбинированная терапия.
В случае если больной плохо переносит статины во вторичной профилактике, то снизить дозу и комбинировать – по данным европейских рекомендаций, по данным американским – средние и низкие дозы статинов или комбинированная терапия.
В первичной профилактике, если холестерин ЛНП более 5миллимоль на литр, мы должны стремиться к целевым уровням 2,5 миллимоль на литр, тогда как нет целевых уровней в американских рекомендациях, просто высокие дозы статинов.
Соответственно, для сахарного диабета можно сказать, что то же самое, что и для лиц высокого и очень высокого риска при вторичной профилактике. И в первичной профилактике при высоком риске мы ориентируемся на холестерин ЛНП менее 2,5 миллимоль на литр.
А в американских рекомендациях по новой шкале нужно оценивать риск, если он больше 7,5%, и практически это большое количество взрослого американского населения – старше 40 лет, то тогда уже назначаются статины в средних и высоких дозах, если от 5 до 7,5%, то средние дозы статина.
Буквально на этой неделе мне пришлось консультировать мужчину 45 лет, у которого нет вредных привычек, то есть курения, нет артериальной гипертонии и сахарного диабета, однако у него высокий уровень общего холестерина.
Правда, за счет того, что холестерин ЛНП тоже не мал, холестерин ЛНП составлял 4,5 миллимоль на литр, это не 4,9, когда мы, безусловно, должны начать терапию статинами, но мы пытаемся тогда рассчитать риск по нашим шкалам.
По шкале SCORE риск низкий, попытался использовать новую американскую шкалу – риск 2,3%.
Но, что же делать, получается, статины не нужно назначать этому больному, точнее практически здоровому молодому мужчине? В данный момент предоставляются результаты дуплексного сканирования сонных артерий, оказывается, что у него уже есть две атеросклеротические бляшки, достигающие 30% сужения сонных артерий. Картина полностью меняется, пациент перед нами ставит закономерные вопросы: «А что со мной и с бляшками будет через пять лет, если я сейчас останусь без надзора, без лечения?». Может быть, бляшки и не вырастут за счет того, что у него высокий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, но, может быть, они вырастут, ведь они уже появились, принимая во внимание, что он абсолютно соблюдает здоровый образ жизни. Таким образом, я порекомендовал данному пациенту оценить эффективность розувастатина в дозе 10 миллигграммов. Почему в стартовой дозе и почему розувастатина? В доказательной базе во всем мире, в нашей стране, в этой аудитории по этому препарату неоднократно уже говорилось, но главное, что уже стартовая доза розувастатина может способствовать тому, что мы снизим холестерин ЛНП на 50% от исходного, и уже мы попадем в целевой интервал – менее 2,5 миллимоль на литр.
Итак, я могу заключить тем, что холестерин липопротеидов низкой плотности по-прежнему для нас остается основным фактором и мишенью в лечении атеросклероза. Для улучшения прогноза больных категории высокого риска должны применяться статины, это безусловно. В первичной профилактике атеросклероза ведущее место занимает розувастатин, тогда как во вторичной – преимущество за аторвастатином.
Многие врачи в реальной клинической практике уже назначают розувастатин. И, наконец, основная задача врача – это определить показания к терапии статинами и мониторировать ее безопасность, надо строго следовать с одной стороны рекомендациям, но надо слушать больного, учитывать его жалобы, и, конечно же, надо всегда опираться на клинический опыт, клиническое мышление. Благодарю вас за внимание.
Опасны ли статины для пожилых людей?
05/03/2021
Самой распространённой причиной смерти человека является смерть от заболевания сердечно-сосудистой системы. За 2019 год в России доля умерших от сердечно-сосудистых патологий составляет 46% от общего числа ненасильственных смертей.
По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения, эта цифра будет только расти. Первые статины – сильнодействующие лекарственные препараты, нормализующие уровень холестерина в крови, вышли на широкий рынок еще в 1987 году.
Это лекарство должно было спасти человечество, но большое количество мифов и страхов, связанных с этой группой препаратов, мешает выполнению ответственной мисии.
Большое количество холестерина в организме человека приводит к тому, что он начинает оседать на стенках сосудов, формируя бляшки, препятствующие кровотоку. Бляшка, присоединившаяся к тромбу, может закупорить сосуд.
Это, в свою очередь, может привести к плачевным последствиям: начиная от инфаркта и заканчивая некрозом нижних конечностей. Но не весь холестерин – “плохой”.
Холестерин играет важную роль в правильном функционировании организма, в его задачи входит:
- Активация обменных процессов;
- Участие в выработке желчной кислоты;
- Защита клеток организма от влияния внешних раздражителей.
И поэтому, когда в нашем организме становится слишком много ЛПНП (липопротеин низкой плотности или же “плохой” холестерин) и слишком мало ЛПВП (липопротеин высокой плотности или же “хороший” холестерин), начинаются проблемы. Чтобы их предотвратить и были придуманы статины.
Статины приостанавливают выработку фермента, отвечающего за формирование холестерина. Кроме того, эти лекарственные препараты разжижают кровь и восстанавливают повреждённые стенки сосудов.
Кому назначают статины
Так как статины снижают уровень холестерина, их назначают следующим категориям больных:
- Людям с высоким содержанием холестерина в крови;
- Людям, перенёсшим инфаркт;
- Людям, страдающим ИБС;
- Лицам, с гипертонической болезнью;
- Больным с ожирением, сахарным диабетом;
- Людям с наследственной предрасположенностью;
- Больным с острым коронарным синдромом
Несмотря на то, что статины эффективно снижают уровень холестерина, их назначают далеко не всем пациентам с высоким содержанием ЛПНП.
Противопоказания лечения статинами
- Проблемы с почками и печенью;
- Период вынашивания ребенка и грудного вскармливания;
- Восприимчивость к компонентам лекарства;
Немаловажную роль в практике применения статинов играет тот факт, что в России очень малый процент пациентов принимает лекарства после их назначения. Если в Америке лекарства принимает 95% больных, в Европе этот показатель достигает 55%, то у нас он составляет скромных 12%. Причин много это и страх и недоверие к медицине и привычка большинства россиян пускать все «на самотек».
Статины – “за” и “против”
Даже спустя полвека после изобретения статинов, врачи продолжают спорить о плюсах и минусах приёма этих препаратов.
Преимущества применения статинов:
- Снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 20%.
- У больных, принимавших статины, на 50% снижается риск развития инсульта и инфаркта.
- Новое поколение препаратов является абсолютно безопасным и редко приводит к развитию побочных эффектов.
- Широкий ассортимент выбора, лекарство никогда не бывает в дефиците.
- Способствуют расширению сосудов и снижению вязкости крови.
- Снижение агрегации тромбоцитов.
Побочные эффекты статинов
Статины обладают рядом побочных эффектов, но самые распространённые из них неопасны. Среди них: воспаление горла, головная боль, неприятные, тянущие ощущения в мышцах и озноб. Недавние исследования показывают, что приём статинов ускоряет старение организма, что приводит к потере энергичности и развитию слабости и усталости. Кроме того, к недостаткам этих препаратов можно отнести:
- Относительно высокая стоимость.
- Статины также снижают и выработку мевалоната, являющегося источником многих важных веществ, отвечающих за биологические функции в организме.
- Слишком низкий уровень холестерина опасен не менее, чем высокий. Чрезмерный приём статинов может привести к развитию онкологических заболеваний, анемии и проблемам с печенью.
Мифы о статинах:
Диета может заменить статины
Недавнее исследование, проведённое профессором питания Университета Торонто Дэвидом Дженкинсом, показало, что при соблюдении специальной диеты, гармонично сочетающей в себе продукты, снижающие уровень холестерина, уровень ЛПНП у испытуемых действительно упал.
Нюанс состоит в том, что диету составляли профессиональные врачи индивидуально для каждого участника. При этом, эксперимент длился полгода и его результаты хоть и были сопоставимы с действием статинов, всё же были хуже. На практике, среднестатистический человек вряд ли будет строго соблюдать все требования диеты, чем может только навредить себе.
Поэтому, перед тем как садиться на такую диету, в обязательном порядке проконсультируйтесь со специалистом.
Назначенный препарат следует принимать ежедневно. Тут нет никаких “но”. Если сделать перерыв, то уровень холестерина быстро вернётся на прежний уровень и всё лечение пойдёт насмарку. Также, прекращённое лечение может увеличить или даже превысить изначальный уровень холестерина в крови. Постоянный же приём данных лекарственных средств приводит к уменьшению риска возникновения побочных эффектов. Кроме этого, статины необходимо принимать строго вечером, лучше всего за час до отхода ко сну и в постоянной дозировке. Раньше, при назначении, использовали тактику постепенного наращиванию дозы, но последние исследования показывают, что это не приводит к улучшению состояния больного. Это утверждение верно лишь отчасти. Проведённые исследования показали, что среди почти 18 тысяч испытуемых, принимавших статины, сахарный диабет развился только у 275 человек. В то же время, у больных, принимавших плацебо, он развился в 220 случаях. Такой рост заболеваемости объясняется изначальной предрасположенностью к диабету у испытуемых. Статины замедляют работу одного из главных ферментов, участвующих в синтезе холестерина — ГМК-КоА-редуктазы. Это приводит к уменьшению синтеза холестерина в печени, но не вызывает токсического действия. При этом, статины являются сильнодействующими лекарствами, назначаемыми на длительный срок. Поэтому, если у вас есть заболевания печени, то к приёму статинов стоит подойти с осторожностью. Но и для таких больных фармацевты разработали специальные группы препаратов, снижающие риск возникновения осложнений. Также, больным с гепатозом печени, гепатитом и другими подобными заболеваниями при приёме статинов необходимо соблюдать диету с пониженным содержанием жиров животного происхождения. В итоге, мы получаем, что статины являются довольно эффективными препаратами, но, при этом, обладают рядом побочных действий. Для многих пожилых людей, это лекарство является жизненно необходимым, поэтому, если ваш лечащий врач выписал вам статины, ни в коем случае нельзя игнорировать это назначение, самостоятельно корректировать схему лечения, пропускать приёмы лекарства. Все есть яд, и все есть лекарство. Разница лишь в грамотном использовании. Физическая активность, правильно подобранная диета, своевременный и правильный приём препарата и регулярные консультации врача помогут снизить риски возникновения осложнений и обеспечат вам спокойную старость, несмотря на проблемы с холестерином.
Статины в первичной профилактике ишемической болезни сердца (обзор)
Необходимость снижения уровня холестерина (ХС) для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений сомнения не вызывает.
Неоднозначное отношение врачей к медикаментозному вмешательству при дислипидемиях (ДЛП) в прошлом веке было обусловлено публикацией отрицательных результатов ряда исследований, свидетельствующих, в частности, об увеличении некардиальной смертности при применении клофибрата [1], отсутствии достоверного снижения коронарных событий при применении холестирамина [2]. Однако с появлением все новых классов препаратов и усовершенствованием методик, наглядно оценивающих эффективность применения гиполипидемических средств, интерес к терапии этими препаратами стал повышаться [3—6]. В 70-х годах был создан новый класс гипохолестеринемических препаратов — статины. Их патогенетическое значение оказалось значительным и определялось тем, что они влияют на основную «мишень» высокого риска развития атеросклероза.
В настоящее время определены три принципиальные детерминанты высокого риска развития атеросклероза: высокие уровни (ХС ЛПНП, а также аполипопротеина В (апо-В), преобладание в спектре ЛПНП мелких плотных частиц и низкие значения ХС ЛПВП и апо-А1. Анализ клинических исследований относительно роли ХС ЛПВП и триглицеридов в первичной профилактике ССЗ приводит пока к противоречивым выводам, что тормозит достижение консенсуса по этим показателям [6].
Результаты недавно проведенного систематического обзора и метаанализа свидетельствуют о том, что терапия, направленная на повышение уровня ХС ЛПВП, не приводит к достоверному снижению заболеваемости и смертности от ИБС. В анализ были включены 108 рандомизированных исследований с участием 299 310 человек.
Было показано, что в целом повышение ХС ЛПВП сопровождается снижением частоты ССЗ и смертности, однако этот эффект был обусловлен в основном сопутствующими изменениями уровней ХС ЛПНП. При снижении ХС ЛПНП на каждые 0,26 ммоль/л смертность от ИБС снижалась на 7,2%, риск событий ИБС — на 7,1% и риск смерти от всех причин — на 4,4%.
Увеличение ХС ЛПВП не всегда сопровождалось положительными эффектами в отношении смертности от ССЗ [7].
В исследовании MESA (Multiethnic Study of Atherosclerosis) при обследовании 6814 здоровых мужчин и женщин разной этнической принадлежности в возрасте 45—84 лет, в котором атеросклероз диагностировали с помощью ультразвукового исследования сонной артерии и оценки плечелодыжечного индекса, было показано, что для умеренного и выраженного атеросклероза по сравнению с минимальными атеросклеротическими изменениями отношения шансов были положительными и достоверными для ХС ЛПНП, но не для ХС ЛПВП или триглицеридов [8]. В отношении триглицеридов также высказывались противоречивые мнения. Была выявлена достоверная ассоциация только между нетощаковыми уровнями триглицеридов и риском сердечно-сосудистых событий у 26 509 участниц WHI (Woman Health Initiative, 2007) [9].
В Японии в 2009 г. в исследовании, в котором в течение 14 лет наблюдали 2634 человека в возрасте 40 лет и старше, была предложена новая модель прогнозирования риска ССЗ. Фиксировалась частота таких событий, как ИБС, инсульт, инфаркт миокарда, коронарная реваскуляризация и внезапная смерть.
Новая модель, включающая возраст, пол, систолическое АД, курение, сахарный диабет 2-го типа, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, но не триглицериды, оказалась, с прогностической точки зрения, весьма точной [10].
Значимость снижения ХС ЛПНП по принципу «чем ниже, тем лучше» была подтверждена и в серии ангиографических или «регрессионных» исследований на протяжении 90-х годов прошлого века [11, 12].
К началу XXI века постепенно прошла эйфория от мысли, что с помощью препаратов можно решить все связанные с атеросклерозом проблемы.
Но в то же время выяснилось, что дело не только в снижении с помощью статинов уровня холестерина, но и в их способности подавлять активность воспалительного процесса в сосудистой стенке, снижать уровень перекисного окисления липидов, блокировать пролиферацию гладкомышечных клеток.
Однако следует учитывать, что в клинической практике на эффективность липидснижающей терапии и ее оценку влияют многие факторы, так или иначе затрудняющие достижение современных терапевтических целей. Во-первых, имеет значение разнородность исследуемых групп по типу ДЛП, характеру лечения, диеты и др.
Например, в исследовании MESA (2006) с участием 6814 человек без клинически выраженных ССЗ контроль липидного профиля по критериям National Cholesterol Education Program Adult Treatment, Panel III (NCEP/APT III) достигался как у леченых (75, 2%), так и нелеченых лиц с ДЛП (40,65%) [13].
Во-вторых, препятствиями для более активной профилактики ИБС служили такие факторы, как недостаточная информированность и приверженность врачей клиническим рекомендациям и неудовлетворительная приверженность пациентов назначенной терапии, а также непереносимость препаратов [14].
Таким образом, еще одним из путей достижения целевых уровней ХС ЛПНП в популяции является повышение информированности врачей и приверженности пациентов. В-третьих, для увеличения гиполипидемического эффекта в отношении ХС ЛПНП рекомендуется использование высоких доз статинов.
Однако и здесь существуют определенные ограничения, связанные как с возможными побочными эффектами статинов [15], так и с малой дополнительной эффективностью повышения доз.
Хорошо известна закономерность, что удвоение дозы статина может обеспечить в среднем не более 6% эффекта [16].
В исследовании COMETS (COmparative study with rosuvastatin in subjects with METabolic Syndrome, 2005) удвоение дозы аторвастатина с 10 до 20 мг/сут через 6 нед лечения у 402 мужчин и женщин без сахарного диабета и клинически значимого проявления атеросклероза с метаболическим синдромом с исходным содержанием ХС ЛПНП ≥3,36 ммоль/л приводило к дополнительному снижению показателя только на 5,9% [17].
Тем не менее появляются все новые препараты с более совершенным и безопасным механизмом действия. Сведения о безопасности, а также данные по хорошей переносимости и безопасности лечения статинами послужили еще одним научным аргументом для проведения многоцентровых клинических исследований с «твердыми» конечными точками (сердечно-сосудистая и общая смертность).
Значение статинов в первичной профилактике ССЗ особенно возросло после того, как при первичной профилактике ИБС в течение нескольких лет было получено достоверное снижение сердечно-сосудистой смертности на 28 и 34% (ловастатином в исследовании AFCAPS/TexCAPS и правастатином в исследовании WOSCOPS соответственно) [18—21].
JUPITER — первое крупное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по первичной профилактике атеросклероза и его осложнений, показавшее ранний (менее 2 лет) достоверный эффект применения розувастатина в дозе 20 мг/сут у 8900 человек с низким риском развития атеросклероза, имевших нормальный уровень холестерина и повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ). В исследовании участвовали здоровые мужчины (≥50 лет) и женщины (≥60 лет) без ИБС и сахарного диабета с уровнем ХС ЛПНП 2 мг/л; группа сравнения получала плацебо. На фоне приема розувастатина произошло достоверное изменение липидных и противовоспалительных факторов: снижение уровня ХС ЛПНП на 50% (против 2,8% в группе плацебо), триглицеридов на 17%, СРБ на 37% и повышение ХС ЛПВП на 4%. Эта динамика отразилась на благоприятном клиническом эффекте — снижение фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий составило 44% (p