Гестационный диабет: факторы риска, диагностика и лечение

Марина Поздеева о нарушении толерантности к глюкозе, манифестирующем во время беременности и о том, почему возникает гестационный сахарный диабет

Около 7 % всех беременностей осложняются гестационным сахарным диабетом (ГСД), что составляет более 200 тысяч случаев в мире ежегодно [1]. Наряду с артериальной гипертензией и преждевременными родами ГСД относится к наиболее частым осложнениям беременности [2].

Ожирение повышает риск развития гестационного сахарного диабета при беременности как минимум в два раза.
Глюкозотолерантный тест должен проводиться всем беременным на 24–28 неделе беременности.
Если уровень глюкозы в плазме натощак превышает 7 ммоль/л, говорят о развитии манифестного сахарного диабета.
Пероральные сахароснижающие препараты при ГСД противопоказаны.
ГСД не считается показанием к плановому кесаревому сечению и тем более к досрочному родоразрешению.

Патофизиология последствия гестационного сахарного диабета и влияние на плод

Начиная с самых ранних сроков беременности плод и формирующаяся плацента нуждаются в большом количестве глюкозы, которая непрерывно подается к плоду с помощью белков-транспортеров.

В связи с этим утилизация глюкозы при беременности значительно ускоряется, что способствует снижению ее уровня в крови.

Беременные женщины имеют тенденцию к развитию гипогликемии между приемами пищи и во время сна, так как плод получает глюкозу постоянно.

Чем опасен гестационный сахарный диабет при беременности для ребенка и матери:

По мере прогрессирования беременности чувствительность тканей к инсулину неуклонно снижается, и концентрация инсулина компенсаторно увеличивается [3].

В связи с этим повышается базальный уровень инсулина (натощак), а также концентрация стимулированного с помощью глюкозотолерантного теста инсулина (первая и вторая фазы инсулинового ответа).

С увеличением гестационного срока повышается и элиминация инсулина из кровотока.

При недостаточной выработке инсулина у беременных развивается гестационный сахарный диабет, который характеризуется повышенной инсулинорезистентностью. Кроме того, для ГСД характерно увеличение содержания проинсулина в крови, что свидетельствует об ухудшении функции бета-клеток поджелудочной железы.

Факторы риска ГСД

Оценка риска развития ГСД должна производиться еще при первом визите беременной женщины к акушеру-гинекологу по поводу беременности. Существуют факторы, которые увеличивают риск развития ГСД по крайней мере вдвое [4], это:

избыточная масса тела и ожирение (индекс массы тела (ИМТ) выше 25 кг/м2 и выше 30 кг/м2);
увеличение массы тела после 18 лет на 10 кг;
возраст беременной старше 40 лет (по сравнению с женщинами в возрасте 25–29 лет);
принадлежность к монголоидной расе (по сравнению с европеоидной).

Кроме того, вероятность ГСД повышают курение, малоподвижный образ жизни, генетическая предрасположенность к сахарному диабету (СД) 2‑го типа.

В последние годы появилась информация, свидетельствующая, что низкорослость может быть ассоциирована с ГСД [5].

Более высока вероятность развития инсулинорезистентности во время беременности у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ); пациенток, страдающих синдромом поликистозных яичников, а также артериальной гипертензией [4].

Выделяют и факторы риска, связанные с течением беременности.

Так, вероятность развития ГСД значительно увеличивается при многоплодной беременности (в два раза при беременности двойней и в 4–5 раз — тройней), а также при быстрой прибавке в весе во время беременности.

Применение бета-адреноблокаторов или кортикостероидов для предотвращения угрозы преждевременных родов повышает риск ГСД на 15–20 % и более [4].

К факторам риска ГСД, связанным с акушерским анамнезом, относятся:

ГСД при предыдущих беременностях;
глюкозурия (во время настоящей или предыдущей беременности);
крупный плод в анамнезе и/или гидрамнион;
мертворождение в анамнезе.

Что нельзя при гестационном сахарном диабете? При ГСД необходимо ограничить количество потребляемой энергии за сутки. Изменения в рационе должны быть направлены на переход к дробному питанию (например, три основных приема пищи и три «перекуса»). Углеводы должны составлять не более 50 % рациона, с содержанием жиров и белков по 25 %.

Согласно стандартам Американской диабетической ассоциации 2013 года [6] женщину относят к категории высокого риска развития ГСД при выявлении у нее хотя бы одного из критериев: ожирение; отягощенная наследственность; ГСД в анамнезе; глюкозурия; синдром поликистозных яичников в анамнезе.
О низком риске развития ГСД говорят, если женщина отвечает всем нижеперечисленным критериям: возраст младше 25 лет; нормальный вес до беременности; принадлежность к этнической группе с низкой вероятностью развития СД; отсутствие родственников первой линии, страдающих СД; отсутствие НТГ в анамнезе; отсутствие отягощенного акушерского анамнеза.
Женщины, не попадающие в категорию высокого и низкого риска, имеют умеренный риск развития ГСД.

Диагностика гестационного сахарного диабета: показатели и норма

В 2012 году эксперты Российской ассоциации эндокринологов и эксперты Российской ассоциации акушеров-гинекологов приняли Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» (далее — Российский национальный консенсус). Согласно этому документу ГСД выявляют следующим образом:

1 фаза

при первом обращении беременной

глюкоза плазмы крови натощак, или
гликированный гемоглобин (методика, сертифицированная в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program NGSP и стандартизированная в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT — Diabetes Control and Complications Study), или

глюкоза плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи.

2 фаза

на 24– 28‑й неделе беременности

Всем беременным, в том числе и тем, у которых не было выявлено отклонений в углеводном обмене на ранних сроках, проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГГТ) на 24–28 неделе беременности. Оптимальный срок — 24–26 недель, однако ПГТТ может быть проведен вплоть до 32 недели гестации.

В разных странах ПГТТ проводят с различной глюкозной нагрузкой.

Интерпретация результатов также может несколько отличаться.

В России ПГТТ проводят с 75 г глюкозы, а в США и многих странах ЕС диагностическим стандартом признан тест со 100 г глюкозы. Американская диабетическая ассоциация подтверждает, что и первый, и второй вариант ПГТТ имеют одинаковую диагностическую ценность [6].

Согласно Российскому национальному консенсусу в РФ критерием для установки диагноза гестационный сахарный диабет служат показатели содержания глюкозы в плазме натощак более 7 ммоль/л, а через 2 часа после глюкозной нагрузки более или равно 7,8 ммоль/л [7].

Интерпретацию ПГТТ могут проводить эндокринологи, акушеры-гинекологи и терапевты. Если результат теста свидетельствует о развитии манифестного СД, беременная немедленно направляется для ведения к эндокринологу.

Ведение пациенток с ГСД

В течение 1–2 недель после установки диагноза пациентке показано наблюдение акушерами-гинекологами, терапевтами, врачами общей практики.

Правила проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ)

Тест проводится на фоне обычного питания. По крайней мере в течение трех дней до исследования в день должно поступать не менее 150 г углеводов.
Последний перед исследованием прием пищи должен содержать по крайней мере 30–50 г углеводов.
Тест проводят натощак (8–14 часов после приема пищи).
Пить воду перед проведением анализа не запрещается.
В ходе исследования нельзя курить.
Во время проведения теста пациентка должна сидеть.
По возможности накануне и во время исследования необходимо исключить прием препаратов, способных изменять уровень глюкозы в крови. К ним относятся поливитамины и препараты железа, в состав которых входят углеводы, а также кортикостероиды, бета-блокаторы, бета-адреномиметики.
Не следует проводить ПГТТ:
- при раннем токсикозе беременных;
- при необходимости в строгом постельном режиме;
- на фоне острого воспалительного заболевания;
- при обострении хронического панкреатита или синдроме резецированного желудка.

Рекомендации для беременной с выявленным ГСД согласно Российскому национальному консенсусу:

Индивидуальная коррекция рациона в зависимости от массы тела и роста женщины. Рекомендуется полностью исключить легкоусвояемые углеводы и ограничить количество жиров. Пища должна распределяться равномерно на 4–6 приемов. В умеренных количествах могут быть использованы некалорийные подсластители.

Для женщин с ИМТ>30 кг/м2 среднесуточный калораж должен быть снижен на 30–33 % (приблизительно 25 ккал/кг в день). Доказано, что такая мера позволяет уменьшить гипергликемию и уровень триглицеридов плазмы [12].
Аэробные физические нагрузки: ходьба не меньше 150 минут в неделю, плавание.
Самоконтроль основных показателей:
- уровень глюкозы в капиллярной крови натощак, перед едой и через 1 час после еды;
- уровень кетоновых тел в моче утром натощак (перед сном или в ночное время рекомендуется дополнительно принимать углеводы в количестве около 15 г при кетонурии или кетонемии);
- артериальное давление;
- шевеления плода;
- масса тела.
Кроме того, пациентке рекомендуется вести дневник самоконтроля и пищевой дневник.

Показания к инсулинотерапии, рекомендации Российского национального консенсуса

Препараты сульфонилмочевины (глибенкламид, глимепирид) проникают через плацентарный барьер и могут оказывать тератогенное действие, поэтому не применяются при ГСД.

Невозможность достижения целевого уровня глюкозы в плазме крови
Признаки диабетической фетопатии по УЗИ (косвенное свидетельство хронической гипергликемии [13])
УЗИ-признаки диабетической фетопатии плода:
крупный плод (диаметр живота больше или равен 75 процентилю);
гепатоспленомегалия;
кардиомегалия и/или кардиопатия;
двухконтурность головки;
отек и утолщение подкожно-жирового слоя;
утолщение шейной складки;
впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае если другие причины исключены).

При назначении инсулинотерапии беременную ведут совместно эндокринолог (терапевт) и акушер-гинеколог.

Лечение гестационного сахарного диабета у беременных: подбор фармакотерапии

Контролировать ГСД помогает модификация образа жизни, в частности, повышение физических нагрузок.

Клетки мышечной ткани изначально используют запасы гликогена для получения энергии, однако по мере повышения активности они вынуждены потреблять глюкозу сыворотки крови, благодаря чему ее уровень падает.

Физические упражнения способствуют также повышению чувствительности мышечных клеток к инсулину. В долгосрочной перспективе физическая активность снижает риск развития ГСД при повторных беременностях.

Пероральные гипогликемические препараты во время беременности и лактации противопоказаны!

Все препараты инсулина в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами FDA разделены на две группы:

категория В (неблагоприятное воздействие на плод не выявлено в исследованиях на животных, адекватные и контролируемые исследования на беременных не проводились);
категория С (неблагоприятное воздействие на плод было выявлено в исследованиях на животных, исследования на беременных не проводились).

В соответствии с рекомендациями Российского национального консенсуса:

все препараты инсулина для беременных должны назначаться с непременным указанием торгового названия;
госпитализация при выявлении ГСД не обязательна и зависит от наличия акушерских осложнений;
ГСД не считается показанием к плановому кесаревому сечению или досрочному родоразрешению.

Список источников

Mellitus D. Diagnosis and classification of diabetes mellitus //Diabetes care. 2005; Т.28: С. S37.
Willhoite M. B. et al. The impact of preconception counseling on pregnancy outcomes: the experience of the Maine diabetes in pregnancy program. Diabet Care 1993; 16:450–455.
Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: normal and problem pregnancies. New York: Churchill Livingstone; 2002.
Schmidt M. I. et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus-do the new WHO criteria make a difference? Diabet Med 2000; 17: 376–380.
Ogonowski J., Miazgowski T. Are short women at risk for gestational diabetes mellitus? //European Journal of Endocrinology 2010; Т.162: № 3 — С.491–497.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes — 2013. Diabetes Care. Jan 2013. 36 Suppl 1: S11‑S66.
Краснопольский В. И., Дедов И. И., Сухих Г. Т. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» //Сахарный диабет. 2012; № 4.
World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. WHO/NCD/NCS/99.2 ed. Geneva: World Health Organization; 1999.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus. Committee Opinion No. 504. Obstetrics & Gynecology 2011; 118: 751–753.
Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2008; 32 (Suppl 1).
International Association Of Diabetes And Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care2010; 33 (3): 676–682.
Franz M. J. et al. Nutrition principles for the management of diabetes and related complications (Technical Review). Diabetes Care 1994, 17: 490–518.
Schaefer-Graf UM, Wendt L, Sacks DA, Kilavuz Ö, Gaber B, Metzner S, Vetter K, Abou-Dakn M. How many sonograms are needed to reliably predict the absence of fetal overgrowth in gestational diabetes mellitus pregnancies? Diabetes Care. 2011 Jan; 34 (1): 39–43.

Читайте также: Грипп, симптомы гриппа

Гестационный сахарный диабет: факторы риска, показатели гормонального баланса и липидного обмена

Женщины, в анамнезе которых имеется гестационный диабет, составляют группу риска по развитию сахарного диабета. Проведена оценка распространенности и роли различных факторов риска возникновения гестационного сахарного диабета. Авторы полагают, что беременность демоскирует скрытый дефект b-клеток.

Females with a history of gestational diabetes form a diabetes mellitus risk group. The prevalence of the disorder and a role of its various risk factors predisposing to diabetes mellitus are assessed. In the authors’ opinion, pregnancy demasks latent b-cell deficiency.

Н.В. Трусова – к.м.н., научный сотрудник кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ, А.С. Аметов – профессор, д.м.н., зав.

кафедрой эндокринологии и диабетологии Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ,Л.Е. Мурашко – профессор, д.м.н., руководитель отдела (Центра охраны матери и ребенка), Н.С. Казей – к.м.н.

, доцент кафедры эндокринологии и диабетологии Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ

По данным экспертов ВОЗ, в мире более 100 млн человек страдает сахарным диабетом (СД), а к 2010 г., согласно подсчетам эпидемиологов D. McCarty и P. Zimmet [1], это число удвоится. Среди населения нашей страны распространенность этого заболевания достигает 1,5-3,5 % [2].

Массовые обследования показывают, что больных с нарушениями толерантности к глюкозе в 2 раза больше, чем больных с явным СД. Эти цифры говорят об особой важности раннего выявления нарушений углеводного обмена для предупреждения развития манифестного СД [3 – 6].

Известно, что одну из групп риска по развитию СД составляют женщины, имеющие в анамнезе диабет беременных. В течение 10 лет после беременности заболевание в среднем развивается более чем у 34 % таких женщин [1, 7–10].

По разным статистическим данным, гестационный СД (ГСД) осложняет от 0,15 до 11,6 % всех беременностей и является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных, с которым встречаются эндокринологи и акушеры [11 – 14].

Таблица 1. Частота (6 %) факторов риска развития ГСД — данные анамнеза

Группа	Семейный анамнез	Крупный плод в предыдущие беременности	ГСД в предыдущиебеременности
Все обследованные	18,87 (131)	11,09 (77)	0,57 (4)
Скрининг-отрицательные	17,16 (87)	9,46 (48)	0
Скрининг-положительные	23,24 (33)	16,19 (23)	0
НТГ	12±9 (2)	12±9 (2)	12±9 (2)
ГСД	32±9 (9)	14±7 (4)	7±5 (2)
*Примечание.* Здесь и в табл. 2, 3 в скобках указано число обследованных.

Вместе с тем нет четких соглашений относительно диагностических критериев ГСД.

Скрининг выборочных групп женщин с факторами риска и нерандомизированная, непопуляционная основа большинства исследований обусловили большую вариобельность приводимых данных о распространенности диабета беременных и важности его факторов риска [11, 13, 15 – 19].

Целью настоящего исследования явились изучение распространенности ГСД, оценка методики выделения этой категории женщин из общего контингента беременных, раскрытие ряда клинико-патогенетических аспектов данной патологии.

Таблица 2. Данные акушерского анамнеза

Группа	Паритет	Повторно-беременные, %	Выкидыши, (%)	Перинатальная смертность, %	ОПГ-гестоз, %
М±м	ранний	поздний
Все обследованные	1,49±0,07	51,44 (357)	18,64 (107)	6,96 (40)	8,18 (47)	5,57 (32)
Cкрининг-отрицательные (контроль)	1,39±0,04	50,29 (255)	13,01 (66)	5,32 (27)	6,11 (31)	3,94 (20)
Скрининг-поло-жительные	1,48±0,08*	60,56 (86)	19,71 (28)	4,92 (7)	4,22 (6)	5,63 (8)
НТГ	2±0,4,*	38±12 (6)	25±11 (4)	12±9 (2)	12±9 (2)	6±6 (1)
ГСД	1,43±0,13*	36±9 (10)	32±9 (9)	18±6 (5)	11±6 (3)	11±6 (3)
(р>0,05) относительно группы контроля. (р>0,05) *относительно группы ГСД.

Материалы и методы

В исследование были рандомизировано включены 694 беременные женщины в 5 Центрах международной программы “Диабет”: в Москве (на базе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН РФ), Ярославле, Самаре, Ижевске и Архангельске. Для проспективного анализа была разработана специальная карта обследования.

Основанием для исключения из исследования служили наличие СД I или II типа и многоплодная беременность.

До конца исследования под наблюдением оставались 655 беременных; у 4 женщин, обследованных в начале беременности, впоследствии произошел самопроизвольный выкидыш, 35 женщин рожали не в том центре, где проходило первоначальное обследование.


Рис. 1. Содержание глюкозы в крови в динамике ГТТ По оси абсцисс – время ГТТ (в мин), 0 – показатель натощак; по оси ординат – содержание глюкозы (в ммоль/л). 1 – 1-я группа; 2 – 2-я группа; 3 – женщины с ГДС.	Рис. 2. Содержание инсулина в сыворотке крови в динамике ГТТ. По оси ординат — уровень инсулина (в мкЕД/л).

Средний возраст обследованных составил 26,86±0,57 года, рост — 163,92±0,79 см, индекс массы тела (ИМТ) — 24,38±0,53. Все женщины прошли скрининговое обследование на ГСД с нагрузкой глюкозой 50 г. При уровне глюкозы (7,8 ммоль/л проводился диагностический 3- часовой тест на толерантность к глюкозе (ГТТ) с нагрузкой глюкозой 100 г.

Во всех центрах для количественного определения глюкозы использовали энзимный метод. Самоконтроль глюкозы крови проводили женщины, страдающие ГСД до родов и в ранний послеродовой период для оценки компенсации диабета (6-7 раз в сутки в среднем 4 раза в неделю).

Самоконтроль глюкозы проводился экспресс-анализом на глюкометре One Touch II фирмы LifeScan (Johnson & Johnson) с забором цельной капиллярной крови.

Рис. 3. Степень повышения уровня липидов. 1 – общий холестерин; 2 – ЛПНП; 3 – липопротеиды очень низкой плотности; 4 – ТГ; а – контроль;

б – физиологическая беременность; в – ГСД.

Во время диагностического уровня инсулина ГТТ проводилось параллельное измерение ИРИ и С-пептида путем забора крови из локтевой вены натощак, на 60, 120 и 180-й минутах теста.

Уровень гормонов в сыворотке крови определялся с помощью стандартных радиоиммунологических наборов: “Рио-ИНС-ПГ125” Института биохимии АН Белоруссии; “Cis bio International”.

Во II триместре беременности данные исследования проведены у 22 женщин с ГСД, в III — у 25.

Таблица 3. Частота (в %) факторов риска развития ГДС – данные настоящей беременности

Группа	Возраст старше30 лет	ИМТ более 30	Глюкозурия	Глюкоза натощак более 5 ммоль/л	Патологическая прибавка массы за беременность
Все обследованные	33,42 (232)	16,28 (113)	4,03 (28)	17,57 (122)	21,54 (142)
Скрининг-отрица- тельные	27,41 (139)	15,77 (80)	2,56 (13)	7,88 (40)	22,5 (108)
Скрининг-поло- жительные	48,59 (69)	14,08 (20)	4,92 (7)	39,43 (56)	22,79 (31)
НТГ	50±13 (8)	25±11 (4)	12±9 (2)	50±13 (8)	12±9 (2)
ГСД	57±10 (16)	32±9 (9)	21±8 (6)	64±9 (18)	4±4 (1)

Анализ факторов риска развития ГСД

Обследованные в зависимости от результатов скрининга и ГТТ были разделены на 4 группы: 1-я группа (n-508)-скрининг-отрицательные; 2-я группа (n-142) – скринингположительные с нормальными значениями глюкозы в диагностическом тесте, 3-я (n-16) – женщины с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ), впервые возникшим во время беременности; и 4-я (n-28) — женщины с ГСД (табл. 1 – 3). Таким образом, частота ГСД составила 4,03 %, а НТГ – 2,3 %. Группу ГСД составили 28 беременных, у которых в диагностическом ГТТ было зафиксировано два или более аномальных результатов. В отношении возраста, и массы тела эти женщины достоверно отличались от скрининг-отрицательной и скрининг-положительной групп, но не было достоверных различий с группой НТГ. Средний возраст составил 31,27±1,17 года, средний рост – 161,71±1,13 см, ИМТ – 27,85±1,58.

Следует отметить, что в группе ГСД были значительно распространены практически все факторы риска развития СД. Они отсутствовали только у одной женщины. Доля женщин старше 30 лет составила 57±10 % (см. табл. 3). Гипергликемия натощак присутствовала у 64±9 % женщин, у 3 из них она была единственным фактором риска.

ИМТ встречалась с частотой 32±9 %, глюкозурия – 21±8 % отягощенный по диабету семейный анамнез – 32±9 %, крупный плод – 14±7 %, гестационный диабет в анамнезе – 11±6 % (см. табл. 1).

Необходимо отметить, что патологическая прибавка массы тела за беременность в этой группе встречалась реже, чем в остальных трех группах обследованных и ее частота составила 4±4 %. Повторнобеременных в этой группе было 36±9 %.

Анализ предыдущих беременностей показал, что в этой группе, так же как и в группе НТГ, была велика доля отягощенного акушерского анамнеза: так, ранние выкидыши были у 32±9 %, поздние – у 18±6 %, перинатальная смерть плода – у 11±6 %, гестоз у 11±6 % женщин (см. табл. 2)

Очевидно, что большинство из описанных в литературе факторов риска ГСД действительно свидетельствуют о повышенной вероятности развития этого заболевания. Так, у женщин с появлением гликемии натощак более 5,0 ммоль/л относительный риск развития ГСД возрастает в 10 раз, глюкозурии – в 8,5 раза. Подтверждена также роль отягощенного акушерского анамнеза. У женщин, имевших в анамнезе выкидыши на ранних сроках, относительный риск развития ГСД почти в 8 раз превышает таковой в общей популяции.

При анализе факторов риска мы не выявили факторов специфических для ГСД, но с помощью специальной программы были рассчитаны прогностически значимые сочетания факторов риска (коэффициент К).

Наибольшее значение коэффициент К имел при сочетании гипергликемии натощак с ранним выкидышем в анамнезе — 78; на втором месте – возраст в сочетании с глюкозурией — 65, на третьем – гипергликемия натощак в сочетании с поздним выкидышем — 52.

Таблица 4. Индекс Bodwen и сумма показателей для клюкозы, инсулина и С-пептида

1-я группа сравнения (n=25)	2-я группа сравнения (n=25)	Больные ГСД (II триместр n=28)
Показатель	глюкоза	инсулин	С-пептид	глюкоза	инсулин	С-пептид	глюкоза	инсулин	С-пептид
Индекс	1,43±0,01	4,68±0,43	2,63±0,23	1,84±0,01	13,39±1,44	3,77±0,22	1,97±0,01	7,9±1,23	1,67±0,19
Bodwen

Гестационный диабет: современная диагностика

В предыдущей статье мы писали о том, как важно не пропустить первые признаки гестационного диабета у беременных.

Так, глюкозотолерантный тест позволяет точно установить диагноз, но, к сожалению, иногда саму процедуру проведения теста осуществляют неправильно, в итоге результаты оказываются неверны.

Стоит поговорить о распространенных ошибках и заблуждениях при проведении скрининга на гестационный сахарный диабет в нашей стране.

Только вена и ничего кроме вены

Первая фаза скрининга на гестационный диабет начинается незаметно. При постановке на учет все беременные сдают анализы крови, среди которых прячется определение уровня глюкозы.

Для того чтобы данные были достоверными, анализ проводят после ночного голодания сроком не менее 8 и не более 14 часов. В соответствии с действующим консенсусом, уровень глюкозы следует определять исключительно в венозной плазме.

Совершенно недопустимо использовать для проведения анализа портативные приборы (глюкометры).

«Неправильная» норма

Мы, врачи, нередко сталкиваемся с возмущенными ми: «Врачи не знают норм!», «У меня нормальный показатель, а мне уже ставят диабет!». В итоге женщина не верит врачам и отказывается лечиться.

Важно понимать: нормальные значения уровня гликемии во время беременности другие. Уже при уровне 5,1 ммоль/л в венозной плазме натощак мы обязаны ставить диагноз «гестационный сахарный диабет» и отправлять пациентку к эндокринологу.

А вот случаи, когда доктор умудряется проморгать небольшое повышение, потому что вне беременности такие показатели гликемии совершенно нормальны, как раз удручают.

И еще один важный тест

Даже если женщина сдала анализ по всем правилам и получила нормальный результат, это не значит, что все ок и можно расслабиться. Иногда проблемы начинаются чуть позже.

Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28 неделями в обязательном порядке проводят глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы в порошке. Оптимальное время проведения теста — в 24–26 недель.

Проведение теста с нагрузкой требует двух часов. Первый забор крови из вены делают натощак.

Если существует техническая возможность быстро определить уровень глюкозы в венозной плазме (только не с помощью глюкометра), то следует подождать результата.

При уровне 5,1 ммоль/л и более продолжать не стоит — диагноз «гестационный сахарный диабет» или «подозрение на манифестирующий сахарный диабет» уже можно ставить.

Если такой возможности нет (это частая ситуация, ничего страшного в этом нет), проводится нагрузка. Порошок, состоящий из 75 г сухой глюкозы, растворяют в 250–300 мл теплой (37–40 °С) питьевой негазированной воды. Этот раствор надо выпить в течение 5 минут. Как только пациентка сделала первый глоток, тест начался. Ровно через 60 мин и через 120 мин забор крови из вены повторяют.

Уровень глюкозы 5,1 ммоль/л и выше, но меньше 7,0 ммоль/л натощак, или 10,0 ммоль/л через час после нагрузки, или 8,5 ммоль/л через 2 часа после нагрузки — это гестационный сахарный диабет.

Никакие дополнительные исследования уже не нужны. Ситуацию надо принять, сходить на консультацию к эндокринологу, купить глюкометр и начать соблюдать диетические рекомендации. В большинстве случаев ситуацию можно контролировать, не доводя до назначения инсулина.

Что делать, если опоздали?

Всё нужно делать вовремя. Если по каким-то причинам сроки пропустили, решение о целесообразности его проведения в более поздние сроки принимается индивидуально.

Если пациентка относится к группе риска по развитию гестационного диабета (избыточная масса тела или ожирение, возраст женщины 30 лет и старше, сахарный диабет у родственников, гестационный диабет в предыдущих беременностях, рождение ребенка с массой тела более 4500 кг или мертворождение в анамнезе, быстрая прибавка веса во время данной беременности) или по результатам УЗИ заподозрено диабетическое поражение плода, глюкозотолерантный тест можно провести до 32 недель беременности.

Как подготовиться к тесту?

Конечно, всем хочется, чтобы результат теста был «хорошим». Именно поэтому некоторые особо пугливые беременные садятся на диету со строгим ограничением углеводов, надеясь «проскочить». К сожалению, можно получить совершенно противоположный результат — организм, соскучившись по углеводам, мобилизуется и выдаст «повышенный» показатель.

Ошибки при проведении теста

Ограничение углеводов. Распространенное заблуждение — ограничивать углеводы перед проведением теста. Не знаю, откуда взялась эта рекомендация. В надежде получить результат «получше» можно получить противоположный эффект. На протяжении 3 дней перед тестом следует сохранять обычные пищевые пристрастия, получая не менее 150 г углеводов в день.
Недостаточный перерыв в еде. Непосредственно перед проведением теста период голодания должен составлять 8–14 часов. Последний ужин накануне теста должен обязательно содержать 30–50 г углеводов.
Лишняя активность. В процессе проведения теста (120 минут) пациентка должна сидеть. Можно, конечно, пройтись разок по коридору, но забежать в ближайший магазинчик — плохая идея.
Курение и лекарства. Курение до завершения теста запрещается. Если пациентка принимает лекарства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β-адреномиметики), очередную таблетку можно принять только после окончания теста.

Категорически запрещено заменять нагрузку глюкозой какими-либо «пробными завтраками», сладким чаем и прочей ерундой. Для того чтобы результаты теста были достоверными, необходимо строго следовать инструкции.

Глюкозотолерантный тест не проводят:

при раннем токсикозе беременности (рвота, тошнота);
при необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима);
на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания; при обострении хронического панкреатита или при наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка);
если диагноз «гестационный сахарный диабет» уже установлен.

Лечением гестационного диабета занимаются врачи-эндокринологи. Основа терапии — правильная диета. Вопреки расхожему мнению, разрешено очень многое (даже горький шоколад 25–30 г в сутки). А наградой за своевременное лечение будет ваше здоровье и здоровье вашего малыша.

Оксана Богдашевская

Фото istockphoto.com

Документы

Обсуждение клинического протокола

Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послеродовое наблюдение

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
О24.3 Существовавший ранее сахарный диабет неуточненный
O24.4 Сахарный диабет, развившийся во время беременности
O24.9 Сахарный диабет при беременности неуточненный

Возрастная группа: Взрослые

Год утверждения: 2020

Разработчик клинической рекомендации:

Российская ассоциация эндокринологов
Российское общество акушеров-гинекологов

Оглавление
Оглавление 2
Список сокращений 4
Термины и определения 5
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний) 6
1.1 Определение 6
1.2 Этиология и патогенез 6
1.3 Эпидемиология 7
1.4 Кодирование по МКБ 10 7
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 7
1.6 Клиническая картина 8
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики 8
2.1 Жалобы и анамнез 8
2.2 Физикальное обследование 9
2.3 Лабораторная диагностика 9
2.4 Инструментальная диагностика 15
2.5 Иная диагностика 15
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения 15
3.1 Консервативное лечение 15

3.2. Контроль уровня глюкозы 16

3.3 Инсулинотерапия 18
Наблюдение 21
Родоразрешение 22
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики 26
6. Организация медицинской помощи 26
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) 27
Критерии оценки качества медицинской помощи 28
Список литературы 29
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций 39
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата 41
Приложение Б. Алгоритмы действий врача 42
Приложение В. Информация для пациента 43
Приложение Г1-Г4. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях 47
Список сокращений
ГСД – гестационный сахарный диабет
ДФ – диабетическая фетопатия
ИМТ – индекс массы тела
МКБ-10 — международная классификация болезней
ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест
СД – сахарный диабет
УЗИ – ультразвуковое исследование
АД — артериальное давление
ХАГ — хроническая артериальная гипертензия
ГАГ — гестационная артериальная гипертензия
ГИ — гликемический индекс
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ТГ – триглицериды
HbA1c – гликированный гемоглобин
Термины и определения
Макросомия — под макросомией принято понимать рождение ребенка весом более 4000 г при доношенной беременности или > 90 перцентиля по таблицам роста плода для гестационного срока.
Инсулинорезистентность — нарушение метаболического ответа на эндогенный или экзогенный инсулин.
Диабетическая фетопатия – общее название болезней плодов и новорожденных, матери которых страдали сахарным диабетом, возникающих с 76-го дня внутриутробной жизни (с 12-й недели внутриутробной жизни) до начала родов и характеризующееся полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями.
Преэклампсия – мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (≥0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной недостаточности.

Хроническая артериальная гипертензия — регистрируется либо до беременности, либо до 20 недель беременности. Она может быть первичной или вторичной этиологии.

Гестационная артериальная гипертензия — артериальная гипертензия, установленная после 20 недель беременности, без значительной протеинурии.

Глюкоза крови натощак (глюкоза крови утром перед завтраком после предварительного голодания ≥8 часов). Характеризует в основном базальную продукцию глюкозы.

Препрандиальная гликемия – глюкоза крови через 3 часа после основного приема еды и перед следующим приемом пищи
Постпрандиальная гликемия (от лат. prandium – «трапеза, еда» и пост – «после») — глюкоза крови через 1-2 часа от начала еды)
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета (СД).

1.2 Этиология и патогенез

Во время беременности с каждым днем нарастает инсулинорезистентность, которая является основной причиной развития ГСД.

Главную роль в этом процессе играют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогестерон) и гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови также возрастает с увеличением сроков беременности. Данный процесс компенсируется повышенной продукцией и снижением клиренса эндогенного инсулина матери.

Инсулинорезистентность усугубляется увеличением калорийности принимаемой матерью пищи, снижением физической активности, а также прибавкой веса. При наследственной предрасположенности к СД 2 типа и ожирению, секреция инсулина становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, что приводит к появлению гипергликемии.

Принимая во внимание большое патогенетическое сходство ГСД и СД 2-го типа, есть все основания рассматривать ГСД как типичное мультифакторное заболевание, в развитии которого принимают участие многочисленные генетические и эпигенетические факторы.

Результаты многоцентрового исследования НАРО (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy

Outcomes – Гипрегликемия и Неблагоприятные Исходы беременности) продемонстрировали взаимосвязь между уровнем гликемии у матери и неблагоприятными исходами беременности как для матери, так и для плода[1]. Материнская гипергликемия приводит к развитию диабетической фетопатии.

У беременной с ГСД чаще, чем у женщин без нарушений углеводного обмена развиваются преэклампсия и эклампсия, что нередко требует экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения.

Другие исследования показали более высокий риск ожирения в течение жизни и развитие СД 2 типа у потомства во взрослом возрасте независимо от рисков, связанных с ожирением и генетической предрасположенностью [2, 3].

Исследование HAPO, проведенное в 2000 – 2006гг., показало, что используемые в то время критерии ВОЗ, принятые в 1999г для диагностики ГСД требуют пересмотра [4, 5]. Так, среди наблюдаемых женщин неблагоприятные исходы беременности прямо пропорционально возрастали, начиная со значительно более низкого уровня гликемии, чем принятый в то время в качестве критерия ГСД. В 2008 г. в г.

Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)) были предложены для обсуждения новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах исследования HAPO [6]. В течение 2010–2011 гг. ряд развитых стран (США, Япония, Германия, Израиль и др.) самостоятельно приняли эти новые критерии.

В 2012 году на основании согласованного мнения экспертов Российской ассоциации эндокринологов и Российской ассоциации акушеров-гинекологов был принят Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» [7].

В 2013 году ВОЗ также были пересмотрены и приняты новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах исследования HAPO [8].

1.3 Эпидемиология

По данным атласа международной диабетической федерации, в 2019 году распространенность гипергликемии у беременных составила около 15,8%, из них 83,6% случаев были связаны с ГСД [9].

1.4 Кодирование по МКБ 10

Сахарный диабет при беременности (O24)
О24.3 — Существовавший ранее сахарный диабет неуточненный
O24.4 – Сахарный диабет, развившийся во время беременности
О24.9 — Сахарный диабет при беременности неуточненный

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

О24.3 Существовавший ранее сахарный диабет неуточненный
O24.4 Сахарный диабет, развившийся во время беременности
O24.9 Сахарный диабет при беременности неуточненный

1.6 Клиническая картина

В большинстве случаев ГСД не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта СД, или симптомы гипергликемии могут расцениваться пациенткой как проявления беременности, например, частое мочеиспускание. Врач должен активно выявлять жалобы, связанные с гипергликемией.

Беременность является самостоятельным фактором риска развития гипергликемии в связи с физиологическими изменениями, которые происходят в организме женщины [10-12].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Рекомендуется проводить лабораторную диагностику ГСД всем беременным женщинам с целью своевременной инициации терапии и предупреждения неблагоприятных исходов беременности [8, 13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)