Более 30 млн людей в мире ежедневно принимают НПВС, 40% этих пациентов – люди старше 60 лет. Большая популярность этих препаратов объясняется тем, что они обладают противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим эффектами и приносят облегчение больным с соответствующими симптомами (воспаление, боль, лихорадка), которые встречаются при целом ряде заболеваний. К сожалению, вещество оказалось довольно токсичным, поэтому в чистом виде ее используют только наружно, а перорально назначают производные – соли, сложные эфиры и т.п. С момента синтеза Шарлем Фредериком Жераром в 1853 году и до настоящего времени у АСК открываются новые и новые эффекты. Помимо собственно жаропонижающего и противовоспалительного действия АСК можно использовать для разжижения крови как антиагрегант, в качестве онкопротектора, как средство снижения риска преэклампсии в родах, а также для уменьшения вероятности развития бронхиальной астмы у пожилых женщин. Точный молекулярный механизм стал известен лишь через 124 года после выхода препарата на рынок, в 2011 году. Оказалось, что сам парацетамол никакого эффекта не оказывает, но вот его метаболит N-ацетил-п-бензохинон имин активирует особый белок TPA1, который является трансмембранным ионным каналом, открывающимся в ответ на повышение местной температуры. И этот же самый метаболит повреждает гепатоциты, вызывая в тяжелых случаях лекарственный гепатит. Получается, что терапевтическое действие парацетамола неразрывно связано с его гепатотоксичностью. В 1950 году препарат был занесен в Книгу рекордов Гиннесса как самое продаваемое обезболивающее. А в 1997 году он стал самым продаваемым безрецептурным средством в мире. Его ежегодное производство оценивается в 50 тыс. тонн, около 100 млрд таблеток. Официальная версия звучала так: это НПВС повышает риск развития агранулоцитоза, который примерно в 7% случаев может закончиться летальным исходом. Неофициальная версия была прозаичнее: он просто проиграл маркетинговую войну парацетамолу. Современные исследования, проведенные по правилам доказательной медицины, показали, что вероятность возникновения грозного осложнения – от 0,2 до 2 случаев на миллион человеко-дней использования. Тем не менее запрет сохраняется. В некоторых странах, например в Германии, метамизол вернули, но только в рецептурный отпуск, в России ЛС с метамизолом натрия продаются без рецепта.
- алюминийсодержащие антациды и холестирамин ослабляют всасывание НПВС в желудочно-кишечном тракте. Поэтому сопутствующее назначение таких антацидов может потребовать увеличения дозы НПВС, а между приемами холестирамина и НПВС необходимы интервалы не менее 4 часов;
- ;натрия бикарбонат усиливает всасывание НПВС в ЖКТ
- противовоспалительное действие НПВС усиливают глюкокортикоиды и «медленно действующие» (базисные) противовоспалительные средства (препараты золота, аминохинолины);
- анальгезирующий эффект НПВС усиливают наркотические анальгетики и седативные препараты.
Длительное и масштабное исследование, проведенное в США, показало, что для пожилых наиболее опасен длительный прием парацетамола – он увеличивал риск ухудшения слуха на 99% по сравнению с теми, кто принимал этот препарат лишь эпизодически. Интересно, что у мужчин старше 60 лет негативное влияние нивелировалось и риск возрастал лишь на 16%, а для других НПВС исчезал вовсе.; У других противовоспалительных препаратов из категории НПВС, включая АСК и парацетамол, такого эффекта обнаружить не удалось. Правда, механизм такого действия ибупрофена пока так и не был определен, поэтому его нельзя рекомендовать всем и каждому в качестве профилактического средства. Между тем, как показал недавний Кокрановский обзор, с задачей обезболивания и купирования воспалительных явлений – по крайней мере в лучезапястных и коленных суставах – прекрасно справляются и топические НПВС, хотя врачи и пациенты о них чаще всего забывают. В обзор попали исследования топических диклофенака, кетопрофена, индометацина и ибупрофена. Все они оказались равными по эффективности своим пероральным вариантам. При этом их концентрация в крови и других органах и системах была чрезвычайно низкой, что позволило избежать ряда побочных эффектов.
Алексей Федоренко, врач-терапевт
Журнал «Российские аптеки» №23, 2012
Фармкласс
Что такое ядерная медицина, знает даже не каждый врач. Направление новое, о том, что творится там внутри, могут рассказать лишь единичные специалисты.
Подробнее Фармкласс
Временную государственную регистрацию получила третья по счету российская вакцина, предназначенная для профилактики COVID-19. Разработку ФНЦ имени М.П. Чумакова многие ждали, но задавались массой в…
Подробнее Фармкласс
Появившиеся более 50 лет назад препараты, блокировавшие одну из разновидностей адреналиновых рецепторов, совершили настоящую революцию в кардиологии, позволив многократно снизить…
Подробнее Фармкласс
Иммунизация против коронавируса буксует во всем мире. По подсчетам специалистов, для привития 75% населения Земли при сохранении нынешних темпов потребуется 4,5 года.
Подробнее Фармкласс
С весны 2020 года стали поступать необычные сигналы: грипп уходит. И в итоге впервые за 100 с небольшим лет человечество осталось без сезонной эпидемии этой уже всем привычной инфекци…
Подробнее Фармкласс
Долгожданные иммунопрофилактические препараты наконец-то появились – сразу несколько, созданные по разным технологиям в разных странах. В России вакцинация идет полным ходом, но многие не торопятся…
Подробнее
Если вы фармацевт, провизор, первостольник, специалист здравоохранения или медицинский работник наш журнал «Российские аптеки» для вас.
Подписаться
Что бы вы изменили на сайте rosapteki.ru в 2021 году?
Как защитить желудок от НПВП — советы эксперта
15.02.2017
Что вы делаете, когда болит голова, поднялась высокая температура или беспокоит боль в суставах? 90% опрошенных ответят: «Пью таблетку».
«Волшебные» пилюли
Существует группа препаратов, под общим названием нестероидные противовоспалительные (НПВП), которые мы все хотя бы раз в жизни, а многие регулярно, принимали. Это препараты, обладающие обезболивающим противовоспалительным и / или жаропонижающим действием.
В качестве примера можно назвать Аспирин, Нурофен, Найс, Кетанов, Кетопрофен и прочие. Учитывая «волшебные эффекты» от их действия — снятие воспаления, боли и жара, — их назначают практически все, всем и всегда.
Назначают травматологи, ревматологи, терапевты, лоры, стоматологи. Плюс, их можно совершенно свободно приобрести в любой аптеке.
Но, наряду с «волшебными свойствами» эти лекарства обладают рядом побочных действий, которые можно разделить на 2 группы: кардиориски и гастро риски. Собственно о гастрорисках и пойдёт речь в данной статье.
НПВП-гастропатия
В научной литературе эта проблема называется «НПВП-гастропатия». Впервые термин был предложен в 1986 году для разграничения специфического поражения слизистой оболочки желудка, возникающего при длительном употреблении НПВП, от классической язвенной болезни.
Отличие НПВП-гастропатии от язвенной болезни можно проследить и по зоне поражения. Чаще всего язвы можно увидеть в желудке, а не в 12-перстной кишке. Плюс, изменения встречаются чаще у пожилых, а не у молодых людей.
Немного цифр
Немного статистики. В Великобритании назначается около 24 млн. НПВС в год. 70% лиц старше 70 лет принимают НПВС 1 раз в неделю, а 34% ежедневно. В США продается НПВС на сумму до 6 млрд. в год. Как следствие, риск развития желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) возрастает 3–5 раз, прободения — в 6 раз, риск смерти от осложнений до 8 раз. До 40–50% всех случаев острых ЖКК связаны с НПВС.
Проблема эта актуальна и в нашей стране, к примеру по данным Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева из 240 больных, ежедневно принимающих аспирин даже в малых дозах, на гастроскопии поражения желудка и 12 п.к выявлены у 30% (из них язвы — у 23,6%, эрозии — у 76,4%).
Аналогичная картина у коллег из ВНИИ ревматологии РАМН — у 2126 пациентов, принимающих НПВС без «прикрытия» (защиты) желудка, эрозии и язвы гастродуоденальной зоны найдены в 33,8% случаев.
Это очень впечатляющие и драматические цифры осложнений от приема НПВС, учитывая количество употребляющих эти препараты людей в развитых странах.
Как это работает?
Как же действуют эти препараты в наших желудках? Всё очень просто, негативное воздействие реализуется за счёт дисбаланса защитных и агрессивных сил. У нас в желудке существует ряд защитных механизмов, позволяющих противостоять натиску агрессоров. Среди последних:
- Кислота, которая по своему pH-балансу приближается к аккумуляторной кислоте
- Желчь и сок поджелудочной железы, которые могут забрасываться в желудок.
- Ряд лекарственных препаратов.
- Алкоголь и никотин.
- Раздражающие пищевые компоненты (специи, острая пища и т.д.)
- Инфекция Helicobacter pylori и так далее.
Защищается желудок за счет мощного слоя слизи и бикарбонатов, которые нейтрализуют кислоту, адекватного кровоснабжения, способности очень быстро регенерировать. Когда мы используем НПВС препараты, баланс сил изменяется в сторону агрессивных механизмов и происходит поражение слизистого и подслизистого слоя желудка и 12-перстной кишки.
Диагностика
Для диагностики подобных изменений используется гастроскопия, являющаяся «золотым стандартом».
Интересный факт, дело в том, что порядка 40% больных с эрозивно-язвенными изменениями, принимающих эти препараты длительно (более 6 недель) не ощущают никакого дискомфорта или неприятных, болезненных ощущений.
Проблемы с желудком диагностируются лишь при походе к другим врачам, а не к гастроэнтерологу. И, наоборот, у 40% пациентов, на фоне жалоб, которые они предъявляют, ничего не находят.
Что же делать в таком случае?!
Алгоритм действий для пациентов, не имеющих проблем с желудком, и тех, у кого в анамнезе была язвенная болезнь или эрозивные изменения, различен.
Для первой группы, при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов более, чем на 5 дней, обязательно назначение препаратов из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП). Таких как, омепразол, пантопразол, рабепразол и т. д. (на весь курс приема).
Для второй группы, любые назначения из группы НПВС, независимо от срока приёма, требуют параллельного назначения ингибиторов протонной помпы. Так же обязателен прием ИПП пациентам, принимающих длительно аспирин.
Мифы, с которыми мы сталкиваемся в ежедневной практике
Миф 1. Использование НПВС препаратов в виде свечей является менее агрессивным для желудка, нежели приём таблеток
Это 100% миф. Патогенное, разрушительное действие лекарства реализуется через кровь, доставляющую его по сосудам в желудок.
- Миф 2. В качестве «гастропротекторов» можно использовать лекарства из группы антацидов — Ренни, Маалокс, Фосфалюгель и H2-блокаторы (Ранитидин и Фамотидин)
- В данном случае они не эффективны.
- Миф 3. Принимать ингибиторы протонной помпы можно нерегулярно
Дело в том, что если пожилому человеку назначили на всю жизнь противовоспалительный препарат, абсолютно бессмысленно назначать гастропротекцию на месяц. В подобных случаях лекарства должны приниматься строго параллельно.
Миф 4. В качестве «гастропротекторов» могут выступать пищевые продукты (кисели и пр.)
Этот миф, как абсолютно фантастический, мы оставим без комментариев.
Как выбрать лекарство
На самом деле, самым важным моментом является то, какие именно лекарства мы принимаем. На рисунке можно увидеть шкалу агрессивности различных препаратов из группы НПВС по отношению к желудку.
Самыми агрессивными препаратами являются Аспирин, Кеторолак, Пироксикам, Индометацин. По возможности рекомендуется использовать селективные препараты, которые обладают минимальными гастро-рисками.
Их применение всегда более желательно, к ним относится Целекоксиб и Рофекоксиб.
Но несмотря на их относительную безопасность, назначать их должен строго по показаниям лечащий доктор, не забывайте об этом.
Про Helicobacter pylori
Еще одним очень важным компонентом профилактики осложнений, является диагностика инфекции Helicobacter pylori у пациента планирующего длительно принимать НПВС (особенно аcпирин). Наличие бактерии увеличивает риски эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и кровотечения в 2–3 раза. При её выявлении должна в обязательном порядке проводится эрадикация (уничтожение этой бактерии).
Резюме
Итак делаем выводы:
- Перед длительным приемом НПВС обязательным является сбор анамнеза для исключения патологий ЖКТ в прошлом, по необходимости проведение гастроскопии, диагностика и лечение хеликобактериоза.
- Выбирая, чем лечиться, по возможности следует останавливаться на селективных НПВС.
- При назначении неселективных НПВС более 5 дней и у пациентов с эрозивно-язвенными изменениями в анамнезе даже с селективными НПВС обязателен прием препаратов «прикрывающих» желудок (ИПП).
- Всем пациентам в возрастной группе после 60 лет, регулярно принимающим аспирин, обязательно проводить гастроскопию и при высоких рисках принимать постоянно препараты из группы ИПП.
- Прием гастроэнтеролога в нашей клинике — 3 900 рублей
Обезболивающие средства: типичные ошибки самолечения
4 Декабря 2018
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — одна из самых популярных групп лекарств. Эффективные и удобные в применении, подходящие для взрослых и малышей, эти препараты заняли прочное место в наших аптечках. Но часто мы используем их неправильно.
От жара, боли или воспаления?
Что общего между парацетамолом, диклофенаком и аспирином? Все эти лекарства обладают сходным механизмом действия и относятся к одной группе. Для них характерны три основных действия: обезболивающее, жаропонижающее и противовоспалительное.
По своей способности уменьшать процесс воспаления все представители этой группы (а их больше двадцати) разделены на анальгетики (синоним — обезболивающие), например парацетамол и анальгин, и нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен или диклофенак.
У анальгетиков противовоспалительное действие близко к нулю, и с этой целью они не используются. Противовоспалительный эффект НПВП дают только через 10–14 дней регулярного применения лекарства. Как правило, такие препараты назначаются врачом при заболеваниях суставов или позвоночника.
К категории самолечения такие ситуации не относятся.
Когда мы говорим об ответственном самолечении, то обсуждаем использование НПВП для решения одной из двух проблем — устранения боли или снижения повышенной температуры тела.
Вы удивитесь, но абсолютное большинство нестероидных противовоспалительных препаратов являются средствами рецептурного отпуска.
Но по результатам опроса 4000 пациентов аптек «Фармакопейка» установлено, что 47 % используют рецептурные НПВП без назначения врача!
Ошибки самолечения
Миф № 1. Парацетамол — от температуры, анальгин — от зубной боли, а диклофенак — от боли в спине. На самом деле все представители группы работают одинаково, поэтому действие препаратов универсально, они эффективны и при лихорадке, и при боли. Причем при боли любой локализации: головной, зубной или мышечной.
Миф № 2. «По одной три раза в день». Однако НПВП — симптоматические средства, поэтому и режим применения у них соответствующий — «по потребности», то есть при наличии симптома. В курсовом применении нет никакой необходимости.
Миф № 3. Средства «от гриппа и простуды» помогают вылечиться. Это не так. Основное действующее вещество этих препаратов — парацетамол.
Он уменьшает выраженность основных проявлений ОРВИ — лихорадки, боли в горле, головной и мышечной боли (мы ведь уже знаем, что его действие универсально), но на течение болезни никак не влияет и скорейшему выздоровлению не способствует. Опасности нерационального применения
Самым распространенным побочным действием является НПВП-ассоциированная гастропатия — поражение пищеварительного тракта вплоть до жизнеугрожающих осложнений — язвы и кровотечения. Это напрямую связано с длительностью лечения и дозами лекарства.
Риск неблагоприятных реакций увеличивается при сочетании разных НПВП между собой, а также с противотромботическими средствами и гормонами-глюкокортикостероидами.
Исключение составляет парацетамол — для него не характерно повреждающее влияние на слизистую оболочку желудка.
Но парацетамол занимает лидирующую позицию по частоте поражения печени — гепатотоксичности. Он относится к препаратам с так называемым «узким терапевтическим окном» — небольшой разницей между лечебными и токсическими дозами. Риск нарушений в работе печени резко увеличивается при одновременном употреблении парацетамола и алкоголя даже в незначительных количествах.
- Нерациональное применение обезболивающих препаратов может ухудшить течение сердечно-сосудистых заболеваний: артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца.
- Поэтому, если потребность в обезболивающих препаратах возникает часто, это повод обратиться к врачу, а не продолжать бесконтрольно принимать лекарства.
- Правила эффективного и безопасного применения НПВП
- С лихорадкой и болью эффективно справляется один препарат, нет необходимости в комбинации нескольких. Фармацевт поможет выбрать оптимальный для вас с учетом возможных противопоказаний к применению.
- Для ребенка вариантов только два: ибупрофен и парацетамол. Для детей парацетамол намного безопаснее, чем для взрослых, поэтому по рекомендациям педиатров всего мира он является предпочтительным средством.
- Применяйте препараты по потребности — только когда есть симптом. Для профилактики и «на всякий случай» эти лекарства использоваться не должны!
- Соблюдайте минимально необходимую продолжительность применения. Оптимально — однократный прием, если позволяет ситуация.
- При боли в мышцах или суставах отдавайте предпочтение препаратам для наружного применения (гель, крем, пластырь). Их эффективность клинически доказана, а риск возникновения неблагоприятных реакций минимален.
- Если врач назначил лекарство курсом, например при болезни суставов, важно защитить себя от побочного действия. В этом помогут препараты из группы ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол и другие «-празолы»), доказавшие свою эффективность в предупреждении эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
- При длительном применении НПВП лучше принимать их после еды, это уменьшает раздражающее действие на слизистую оболочку желудка. Но если нужен быстрый эффект (при лихорадке или сильной боли), вполне допустим прием натощак. Главное — не злоупотреблять.
Для уверенности в эффективности и безопасности лечения перед применением препарата проконсультируйтесь с фармацевтом или врачом и прочитайте инструкцию.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты, или НПВП, — анальгетики, проявляющие сразу три эффекта: обезболивающий, жаропонижающий и противовоспалительный. При этом дурная слава о плохом влиянии этих лекарств на желудок буквально преследует их.
Разбираться в особенностях принципа действия, показаниях и, конечно же, безопасности НПВП мы будем во второй статье из цикла о препаратах анальгетиках.
К НПВП относятся:
- салицилаты — ацетилсалициловая кислота;
- пиразолоны — анальгин;
- производные органических кислот — ибупрофен, напроксен, кетопрофен, индометацин, кеторолак, ацеклофенак, диклофенак, пироксикам, мелоксикам, мефенаминовая кислота и др.;
- коксибы — целекоксиб, рофекоксиб, парекоксиб, эторикоксиб.
Ацетилсалициловая кислота: анальгетик с опытом
Мало кто знает, что самый первый НПВП, ацетилсалициловая кислота, имеет растительное происхождение — ее предшественник был получен из лабазника, или таволги вязолистной. Препарат создали фармацевты Байера в конце XIX века и назвали его в честь латинского наименования лабазника Spiraea ulmariа аспирином.
Принцип действия аспирина, как и всех других НПВП, состоит в блокировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ). В организме существуют два типа ЦОГ. Первый, ЦОГ-1, — это нужный, «добрый» фермент: он выполняет множество важных функций, в том числе и защищает слизистую желудка. Второй, ЦОГ-2, отвечает за выработку простагландинов, запуская механизм боли и воспаления.
Ацетилсалициловая кислота блокирует оба вида ЦОГ, причем первый тип фермента в большей степени, чем второй. Поэтому список ее побочных эффектов немал, и лидером в нем является повреждение слизистой желудка, чреватое развитием гастрита и даже язвенной болезни. Аспирин категорически противопоказан детям младше 15 лет из-за опасности развития синдрома Рейе — тяжелого поражения мозга и печени.
Взрослые могут принимать препарат как жаропонижающее и легкое обезболивающее. Однако в последние годы ацетилсалициловая кислота на этом поприще уступила место более безопасным НПВП и перешла в разряд кардиологических препаратов благодаря свойству препятствовать агрегации тромбоцитов и «разжижать» таким образом кровь.
Сомнительный анальгин?
Метамизол натрия, или анальгин, — достаточно активный обезболивающий и очень слабый противовоспалительный препарат. К желудку он относится лояльно, направляя все свое негативное влияние на кровь. Серьезный побочный эффект анальгина — способность изменять картину крови и приводить к развитию апластической анемии, агранулоцитоза и других гематологических неприятностей.
Во многих странах мира, в том числе США, анальгин запрещен к продаже. А вот в Германии, к примеру, он широко применяется и даже считается препаратом выбора для лечения послеоперационной боли. В России анальгин знают, любят и пьют, и, признаться, в этом нет ничего страшного — главное не потреблять его регулярно (т. е. изо дня в день) и не превышать рекомендуемые дозы.
Диклофенак сотоварищи
Группа производных кислот поражает выбором даже специалистов, но каждый препарат, входящий в нее, все-таки имеет свое «лицо».
Производные органических кислот отличаются выраженными противовоспалительными свойствами, нередко затмевающими обезболивающий и жаропонижающий эффект.
Исключение составляет ибупрофен, который все-таки чаще всего применяется для борьбы с болью и лихорадкой, а не воспалением.
Одними из самых мощных противовоспалительных препаратов этой подгруппы считаются индометацин и диклофенак. Первый оказывает неблагоприятное действие на желудок и кровь, и применяется сегодня редко. Диклофенак гораздо более безопасен, что вкупе с высокой активностью и экономичностью обеспечивает крайне высокую популярность при ревматических заболеваниях.
Однако по анальгетическому эффекту диклофенак значительно уступает многим препаратам, в частности напроксену, который успешно применяют для борьбы с различными видами интенсивной боли, в том числе зубной, головной, периодической и т. д. Напроксен продается без рецепта врача и пользуется спросом как довольно безопасный, доступный и при этом мощный анальгетик.
Еще один НПВП, который используют для обезболивания, — кеторолак, известный под торговым названием Кетанов.
Он отличается быстротой, силой и длительностью анальгетического действия в комплексе с традиционными для НПВП желудочно-кишечными побочными эффектами.
Поэтому кеторолак применяют только по рецепту врача для купирования послеоперационной боли, боли при онкологических заболеваниях и в других непростых случаях.
Мефенаминовая кислота гораздо «невинней» кеторолака, однако и не столь результативна. Ее слава эффективного жаропонижающего средства несколько преувеличена: препарат чуть более активен, чем ацетилсалициловая кислота.
И еще один представитель НПВС, который нельзя обойти вниманием, — мелоксикам, совмещающий довольно щадящее действие на желудок с мощным противовоспалительным эффектом, благодаря чему он часто применяется в ревматологии.
Коксибы: последнее слово фармакологии
Коксибы — самая молодая группа НПВП, первый представитель которой, целекоксиб, появился в продаже в конце 1990-х годов. Коксибы почти не влияют на ЦОГ-1, а, значит, практически не оказывают традиционных для этой группы желудочно-кишечных побочных эффектов. Они достойно борются с болью и воспалением при артритах и других ревматоидных заболеваниях, однако первоначальных ожиданий, которыми были полны специалисты при появлении первого коксиба, не оправдали.
Препараты этой группы все-таки не лишены побочных эффектов (в частности, специалисты до сих пор обсуждают возможное влияние коксибов на повышение риска инфаркта и инсульта) и к тому же отличаются немаленькой ценой, способной вышибать почву из-под и без того нездоровых ног. Решение об их назначении должен принимать только врач, и самолечением коксибами, как, впрочем, и большинством других НПВП, заниматься не стоит.
Читателям, которых все-таки терзают муки выбора, хотелось бы сказать: не терзайтесь. Избавьтесь от этого камня на своей душе, водрузив его на плечи лечащего врача. Доверьте ему вашу боль и воспаление и не испытывайте желудок на прочность в попытках попасть пальцем в небо и отыскать из десятков лекарств самый «лучший» НПВП.
- Марина Поздеева
- Фото thinkstockphotos.com
- Товары по теме: [product](ацетилсалициловая кислота), [product](анальгин), [product](ибупрофен), [product](напроксен), [product](кетопрофен), [product](индометацин), [product](кеторолак), [product](ацеклофенак), [product](диклофенак), [product](пироксикам), [product](мелоксикам), [product](аркоксиа), [product](целекоксиб), [product](эторикоксиб), [product](акьюлар), [product](кетанов), [product](кеторол), [product](кетокам), [product](кетофрил), [product](долак), [product](аленталь), [product](аэртал), [product](наклофен), [product](мовалис), [product](либерум), [product](артрозан), [product](мирлокс), [product](амелотекс), [product](брутан), [product](ибуклин), [product](некст), [product](нурофен), [product](налгезин), [product](кетонал), [product](метиндол ретард), [product](коплавикс), [product](агренокс), [product](экседрин), [product](кардиомагнил), [product](кардиаск), [product](аспирин), [product](цитрамон), [product](тромбо АСС), [product](ацекардол), [product](аскофен-П), [product](аспикор), [product](тромбопол)
О нестероидных противовоспалительных средствах | #02/01 | «лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. научные статьи
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются наиболее широко назначаемой группой лекарств во всем мире. Ежедневно свыше 30 млн. людей в мире принимают какой-либо НПВС, из них 40% — в возрасте старше 60 лет.
Рекомендательный перечень основных (жизненно необходимых) лекарственных средств ВОЗ (Essential Drug List. WHO, 1999) включает в себя только несколько средств, относящихся к классу неопиоидных анальгетиков, в том числе два НПВС (см. таблицу).
Отбор этих средств для перечня основных лекарственных средств объясняется не только их высокой терапевтической активностью, но и, что наиболее важно, гарантированной безопасностью, проверенной многолетним опытом работы многих врачей всего мира.
В то же время эксперты ВОЗ подчеркивают, что приводимый перечень не является «застывшим» документом, он должен регулярно пересматриваться и адаптироваться к условиям конкретных стран; необходимо принимать во внимание квалификацию и опыт врачей, а также новые научные исследования.
Как известно, весь класс неопиоидных анальгетиков может быть условно разделен на две большие группы — кислотные и некислотные производные.
И если во вторую, более узкую, входят такие средства, как ацетоминофен (парацетамол), метамизол (анальгин)*, обладающие только анальгетической и антипиретической активностью, то в первую — все так называемые нестероидные противовоспалительные средства, обладающие полным спектром фармакологической активности — анальгетическим, противовоспалительным и антипиретическим действием.
Вся группа НПВС также условно подразделяется на ряд основных «семей» (подклассов) в соответствии с активным веществом, производными которого они являются.
Эксперты разных стран едины во мнении, что различия в эффективности НПВС относительно невелики (Fries J. F., Williams C. A., Bloch D. A., 1991). Обзоры нескольких десятков клинических испытаний различных НПВС при остеоартрите и ревматоидном артрите не дают оснований ранжировать эти лекарства по степени их эффективности (Fries J., 1996).
Хотя количество НПВС постоянно увеличивается, ни один из новых препаратов не может быть доказательно признан более эффективным, чем аспирин или ибупрофен. Частота побочных эффектов, возникающих при приеме этих лекарств, также примерно одинакова; возможно, исключением является ибупрофен в низких дозах (Brooks P. M., 1988).
В то же время систематизация данных рандомизированных исследований (McQuay H., Moore A.
, 1998), с использованием критерия максимального полного купирования боли, который до некоторой степени позволяет объективизировать потенциальную значимость различных анальгетиков в обезболивании, дает основание говорить об определенной иерархии в противоболевой активности многих лекарственных средств.
Если эффективность лекарств примерно эквивалентна, то основанием для их выбора могла бы стать относительная безопасность. Однако, за несколькими исключениями, выбора практически нет. Прием НПВС является одной из самых типичных причин нежелательных реакций на фармакотерапию.
В Великобритании НПВС составляют 5% всех назначаемых лекарств, однако на их долю приходится 25% всех побочных эффектов, о которых сообщается в Комитет по безопасности медикаментов. По официальным оценкам, в Великобритании 3-4 тыс. смертельных случаев ежегодно обусловлены побочными эффектами НПВС.
В США использование НПВС ежегодно приводит к более 70 тыс. госпитализаций и 7 тыс. смертельных случаев.
Для НПВС типичны четыре основных типа побочных эффектов: гастроинтестинальные реакции, включая язву желудка; гиперчувствительность; почечная недостаточность после длительного применения; нарушение функций ЦНС, включая забывчивость, неспособность сосредоточиться, бессонницу, паранойю и депрессию. Реже наблюдается поражение печени, иногда тяжелое.
| Рисунок 1. Данные о частоте нефротоксических побочных реакций при терапии НПВС (Current Problems in Pharmacovigilance, 1994) |
| Число собщений, приходящихся на 100000 выписанных рецептов в год |
Все лекарственные средства в той или иной степени могут быть ассоциированы с нежелательными побочными реакциями. НПВС как класс лекарств характеризуются целым рядом нежелательных реакций, а различие в их выраженности крайне незначительны. Кроме того, эти проблемы потенциально важны для всех пациентов без исключения, независимо от длительности терапии и возраста.
Гастроинтестинальные реакции как проявление нежелательных реакций на прием НПВС являются наиболее частыми и общими для данного класса лечебных препаратов. Клинически эти проявления протекают наиболее тяжело и являются основным фактором риска смертельного исхода.
Прием НПВС оказывает токсическое действие по двум независимым механизмам — локальному (узконаправленному) и общему генерализованному (системному) действию.
Одна из наиболее обоснованных точек зрения на патогенез НПВС-обусловленных поражений гастроинтестинальной системы состоит в том, что эти специфические осложнения терапии обусловлены неселективным подавлением синтеза простагландинов**.
Приблизительно у 50% больных, страдающих НПВС-гастропатией (язвеннно-эрозивными поражениями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечениями), заболевание может протекать практически без симптомов, а значит, выявляться с большим запозданием.
Такие жизненно опасные состояния могут быть первым и единственным признаком патологических изменений желудочно-кишечного тракта (эта особенность НПВС-гастропатии особенно ярко проявляется у пожилых больных).
Более того, достаточно часто нестероидные противовоспалительные средства благодаря особенностям антипростагландиновой активности могут «затушевывать» симптомы патологии желудочно-кишечного тракта, затрудняя тем самым постановку диагноза и лечение заболевания.
В то же время у определенной части больных (около 30%) единственным симптомом гастропатии являются абдоминальные боли без патологических соматических изменений. Между язвами, образовавшимися в результате приема НПВС, и возникшими спонтанно, произвольно (язвенная болезнь), существует некоторая разница.
Во-первых, язвы, появившиеся в результате приема НПВС, чаще всего протекают бессимптомно. Во-вторых, слизистая оболочка желудка «адаптируется» к длительному воздействию НПВС, так что после 2-8 недель приема лекарства острые поражения уменьшаются, а ряд экспериментов показал, что наиболее опасными могут считаться первые месяцы приема этих средств.
Считается, что риск возникновения гастроинтестинальных кровотечений достаточно высок как при целевом кратковременном, так и при длительном приеме НПВС. В то же время есть все основания полагать, что именно длительностью приема в наибольшей степени обусловлена основная опасность даже безрецептурных НПВС.
Длительное ретроспективное исследование (Kurata J. H., Abbey D. E.
, 1984), проведенное у 4524 больных, показало, что ежедневное использование аспирина в дозе 1000 мг (МДД — 6000 мг) в целях профилактики инфаркта миокарда на протяжении 4 лет повышает риск появления неспецифического язвенного поражения в 10,7 раза по сравнению с контрольной группой (не принимавших аспирин).
При этом надо учитывать, что и минимальные дозы салицилатов могут быть достаточно опасны. Исследования (Naschitz J., 1989) наглядно продемонстрировали, что даже такая минимальная доза аспирина, как 75-250 мг, может быть главной причиной возникновения кровотечений в верхних отделах гастроинтестинального тракта у 8,2% пациентов.
В то же время одно из проспективных исследований (Lanza F., 1984) показало, что кратковременное трехдневное регулярное применение наиболее безопасного из НПВС препарата — ибупрофена — в суточной дозе 1600 мг (МДД — 2400 мг) не способно вызвать морфологически достоверных изменений слизистой желудка.
Реакции гиперчувствительности. Одним из важнейших критериев использования НПВС в качестве анальгезирующего средства при острой боли (травматического или хирургического происхождения) является аллерго-иммунологический статус больного, риск развития бронхоспазма (Szczeklik A.
, 1992). Острые приступы аспиринзависимой астмы развиваются примерно у 8-20% взрослых астматиков. У части больных это может быть первым симптомом начинающейся астматической болезни.
Отмеченная перекрестная зависимость между аспиринзависимой астмой и бронхоспазмом относится не только к салицилатам, но практически ко всем НПВС.
А рассматривая вопрос еще шире, следует признать, что назначение всех кислотных производных НПВС противопоказано пациентам, имеющим в анамнезе любые проявления так называемой «аспириновой триады» — астмы, полипоза в носовых ходах или непереносимости аспирина (Power I., 1993).
| Рисунок 2. Данные о частоте гепатотоксических побочных реакций при терапии НПВС (Current Problems in Pharmacovigilance, 1994) |
| Число собщений, приходящихся на 100000 выписанных рецептов в год |
Нарушение функции почек.
Считается, что побочные реакции со стороны почек могут быть обусловлены системным неселективным подавлением синтеза простагландинов, влияющих на регуляцию клубочковой фильтрации, поддержание водно-электролитного баланса.
Эти реакции, как правило, проявляются у больных, имеющих в анамнезе какие-либо почечные заболевания. В таких случаях основными симптомами побочных реакций могут стать острая почечная недостаточность, задержка жидкости, гиперкалиемия.
Кроме того, надо учитывать и возможность перекрестных реакций при назначении НПВС на фоне приема мочегонных препаратов, особенно у пожилых больных.
Большинство НПВС тормозят действие и повышают нефротоксичность «петлевых» диуретиков, снижают гипотензивное действие бензотиазидов (Johnson A.G., Seideman P., Day R.D.
, 1993), что также значительно увеличивает риск появления нежелательных реакций.
Нарушение функции печени. Риск развития лекарственного гепатита при приеме НПВС сравнительно невелик. Описаны эксклюзивные случаи острых гепатотоксических реакций с развитием летального исхода (Masana P. et al., 1986).
Все они связаны со значительными передозировками препарата и неоправданной длительностью лечения. В то же время в 1-4% случаев может наблюдаться бессимптомное умеренное повышение уровня печеночных ферментов (Насонов Е. Л., Лебедева О. В.
, 1991).
Нарушение функции центральной нервной системы. Реакции нейротоксичности, проявляющиеся головными болями, некоторой дезориентацией, спутанностью сознания, могут наблюдаться при приеме всех НПВС, однако наиболее часто они возникают, когда речь идет о лекарственных средствах, легко минующих гематоэнцефалический барьер (Goodwin J.S.
, Regan. M.,1982). Все эти реакции наиболее заметны у пожилых пациентов, что обусловлено их возрастными и физиологическими особенностями. Кроме того, именно эта категория пациентов в связи с нарушением внимания и памяти находится в группе риска по случайной передозировке (так называемой «аспириновой интоксикации»), которую легко оставить без внимания.
Обобщенные данные по безопасности основных НПВС. Так как до 1997 года исследований относительной переносимости аспирина, ибупрофена и парацетамола (наиболее широко используемых в повседневной практике для лечения слабой/умеренной острой боли у взрослых) не проводилось, эта проблема признана достаточно актуальной для общественного здравоохранения.
Исходя из этого в 1997-1999 годах было проведено глобальное рандомизированное мультицентровое исследование, ориентированное на получение достоверных данных по объективному сравнению переносимости аспирина, ибупрофена и парацетамола в стандартных рекомендуемых дозах и при эпизодическом приеме по поводу острой боли различной этиологии (The PAIN Study: Paracetamol, Aspirin and Ibuprofen New Tolerability Study // Clin. Drug. Invest, 1999, vol. 18, №2, р. 88-98; Moore N., Van Ganse E., et al. A comparison of the tolerability of Ibuprofen, Acetominophen and Aspirin for short-term analgesia // Proceedings of the 9th World Congress on Pain/Eds. M. Devor, M. C. Rowbotham, Z. Wiesenfeld-Hallin. Seatle: IASP Press, 2000, p. 809-817).
Результаты исследования показали, что все основные характеристики переносимости ибупрофена равнозначны показателям переносимости парацетамола и выше показателей переносимости аспирина.
В связи с этим, возможно, следует пересмотреть приоритеты, касающиеся применения анальгетиков первой линии для кратковременного лечения состояний, сопровождающихся болевым синдромом, в общей практике.
В первую очередь рекомендуется назначать ибупрофен ввиду худшей переносимости аспирина и потенциальной опасности передозировки парацетамола.
И последнее, на чем стоит остановиться: большинство более новых лекарств стоят значительно дороже, чем появившиеся достаточно давно.
Так, известно, что использование простого воспроизведенного анальгетика, такого как ибупрофен, обходится в 2–8 раз дешевле, чем применение нового, «современного» НПВС.
Если НПВС назначается вместе с мизопростолом для снижения риска язвенного поражения желудка и кишечника, то стоимость лечения оказывается еще выше. Это лишний раз доказывает, что использовать давно известные НПВС, такие как аспирин и ибупрофен, гораздо выгоднее.
* Препарат как в чистом виде, так и в составе комбинированных средств выведен из обращения в большинстве стран мира по причине высокой токсичности. Исключен из списка жизненно важных и основных лекарственных средств с 2000 г.
- ** Простагландины играют важную физиологическую роль в защите слизистой оболочки. Такое защитное действие простагландинов включает в себя ряд механизмов: 1) увеличение секреции слизи и щелочи; 2) сохранение целостности эндотелиальных клеток внутри микрососудов слизистой оболочки, способствующее поддержанию кровотока в слизистой;
- 3) сохранение целостности гранулоцитов и, таким образом, структурной целостности слизистой оболочки.
| Парацетамол | Таблетки, 100-500 мг суппозитории, 100 мгсироп, 125 мг/5 мл |
| Ацетилсалициловая кислота | Таблетки, 100-500 мг суппозитории, 50-150 мг |
| Ибупрофен (пример препаратов группы дериватов арилпропионовой кислоты) | Таблетки, 200 мг, 400 мг |
Вернуться