Туберкулез почек

С детства каждый человек знает о столь опасном для жизни и здоровья состоянии, как туберкулез. При этом под данным термином практически всегда подразумевается легочная форма заболевания, которая является наиболее распространенной. Тем не менее, микобактерии туберкулеза могут поражать и другие органы, что особенно актуально в урологической практике. Так туберкулез почек является не менее опасным и серьезным процессом, который требует своевременной диагностики и терапии у хорошего уролога.

Поражение почечной ткани

Туберкулез почек или нефротуберкулез характеризуется тотальным поражением почечной ткани, что вначале выражается повреждением коркового слоя почки. Далее деструктивный процесс распространяется на почечную паренхиму, что проявляется образованием полостей и каверн.

Это приводит к необратимым нарушениям функционирования почки и может завершиться таким опасным процессом как гнойное расплавление паренхимы.

В случае организации правильной терапии, полости и каверны могут зарастать путем формирования казеозных участков, которые достаточно часто сохраняют возбудителя, оставляя риск развития рецидива.

Далее инфекция может распространиться и на другие органы и структуры. Особенно часто это проявляется в инфицировании почечной лоханки, мочеточника и половых органов.

Последнее состояние приводит к бесплодию, так как происходит поражение предстательной железы и яичек у мужчин, в то время как у женщин инфекция нарушает функционирование матки и фаллопиевых труб.

Генитальный туберкулез, как следствие нефротической формы заболевания, существенно легче предотвратить, чем излечить.

Причины развития почечного туберкулеза

Главным этотропным фактором заболевание является инфицирование тканей микобактериями туберкулеза (М. tuberculosis), которые распространяются чаще всего после длительного течения легочной или костной формы болезни.

Поражение почки при этом обычно происходит в результате занесения возбудителя с током крови (гематогенный путь инфицирования). При этом формирование туберкулезных очагов в клубочковом аппарате почки вовсе не обязательно приведет к развитию заболевания.

Выделяют несколько факторов, способствующих формированию патологии:

Виды и признаки нефротуберкулеза

В зависимости от формы течения и проявлений заболевания, выделяют несколько форм почечного туберкулеза:

• Паренхиматозный туберкулез – патологический процесс поражает корковый и медуллярный слои ткани.
• Кавернозный туберкулез – проявляется слиянием инфекционных участков, что приводит к образованию полостей и каверн.
• Туберкулезный папиллит – происходит преимущественное поражение почечных сосочков.
• Фиброзно-кавернозный туберкулез – сопровождается скоплением гноя в очаговых полостях.
• Омелотворение – состояние проявляющееся образованием солей калия, которые формируют казеозные очаги.

На ранних стадиях инфицирования болезнь проявляется неспецифическими симптомами, такими как общее недомогание, раздражительность, расстройства сна, головные боли и повышенная утомляемость. Иногда пациенты отмечают необоснованное повышение температуры до субфебрильной.

Отсутствие рационального лечения приводит к усугублению состояния, что может проявляться выделением крови с мочой. Это объясняется эрозией сосудов и капилляров и является показанием для немедленного обращения к специалисту в области урологии.

Если же на данном этапе пациент пренебрегает своими симптомами, через некоторое время он отмечает появление гноя в моче (пиурию). Это говорит о развитии такого состояния как пиелит.

Если прогрессирование патологии привело к образованию полостей в паренхиматозной ткани, пациент может ощущать умеренно выраженный болевой синдром, который локализуется в поясничном отделе. Боли носят тупой ноющий характер и могут усиливаться, в случае развития почечной колики.

Диагностика и терапия туберкулеза почек

Определение нефротуберкулеза – сложная диагностическая задача, в силу не специфичности симптомокомплекса заболевания. Опытный уролог в процессе сбора анамнеза обязательно уточнит, имел ли больной контакты с людьми, страдающими туберкулезом. Если пациент не имеет избыточной массы тела, пальпация почки может продемонстрировать плотную зернистую структуру органа.

Важнейшими этапами диагностики туберкулеза почек являются следующие лабораторные и инструментальные методы обследования:

• общий анализ мочи;
• бактериологический посев мочи на питательные среды;
• ПЦР-диагностика;
• ИФА-диагностика;
• УЗИ почек;
• рентгенологическое исследование почек;
• КТ и МРТ почек;
• цистоскопия, сопряженная с биопсией тканей мочевого пузыря.

Лечение запущенных форм нефротуберкулеза предполагает хирургическое вмешательство, которое представляет собой стенацию каверн и полостей, образованных в тканях почки. Если повреждение тканевых структур носит необратимый и распространенный характер, то может быть назначена операция по удалению части органа и полная нефрэктомия.

Медикаментозное лечение туберкулеза легких – длительный и сложный в терапевтическом отношении процесс. В первую очередь специалист назначает прием препаратов противотуберкулезной активности, лечение которыми длиться в среднем около года.

Подобное лечение дополняют такими веществами как антибиотики фторхинолонового ряда, а также нестероидными противовоспалительными средствами и ангиопротекторами. Этим специалист обычно стремиться предотвратить разрастание рубцовой ткани в почке, которая препятствует нормальному функционированию органа.

Описанная выше терапевтическая схема имеет ряд неприятных последствий, которые выражаются сильнейшим дисбактериозом кишечника и возможными аллергическими проявлениями.

Вовремя обратившись к квалифицированному специалисту урологу, пациент может избежать как оперативного вмешательства, так и развития осложнений медикаментозного лечения.

О враче

Запишитесь на прием к врачу урологу-андрологу высшей категории — Клокову Андрею Николаевичу уже сегодня. Мы сделаем все, чтобы принять вас как можно быстрее. Клиника Радуга расположена в Выборгском районе Санкт-Петербурга, всего в нескольких минутах ходьбы от станций метро Озерки, Проспект Просвещения и Парнас. Смотрите карту проезда.

Можно доверять! Данная статья проверена врачом и носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста. Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Консультация уролога — 1200 руб.

Вернуться к списку статей

Туберкулез почек и мочевыводящих путей * Клиника Диана в Санкт-Петербурге

Возбудителем туберкулеза является микроорганизм Mycobacterium tuberculosis или палочка Коха. Передается воздушно-капельным путем. Первичный очаг заболевания обычно находится в легких. Туберкулез почек и мочевыводящих путей — вторичное заболевание — следствие распространения бактерий через кровеносную и лимфатическую системы в кору почек.

Что это такое?

Туберкулез почек и мочевыводящих путей – одно из самых частых видов внелегочного типа этого заболевания. Микобактерии проникают в почки гематогенным путем из скрытого очага инфекции, поэтому зачастую диагностика бывает уже на поздних стадиях.

Первые признаки появляются в корковом слое органа – это характерные бугорки. Зачастую поражается только одна из двух, гораздо реже обе. Позднее в процесс начинает стремительно развиваться, вовлекая мочеточники и мочевой пузырь.

Причины возникновения

Существуют несколько причин, по которым может возникать туберкулез:

• контакт с человеком, болеющим открытой формой туберкулеза легких;
• неблагоприятные условия для жизни;
• ослабление иммунитета;
• запущенная форма легочного типа;
• употребление зараженного коровьего молока, мяса крупного рогатого скота.

Несколько факторов, способствующих снижению защитных реакций организма и развитию заболевания:

• курение табака, алкоголизм, наркомания;
• вредное производство;
• частые заболевания дыхательной системы;
• сахарный диабет;
• нарушения в питании, недостаток витаминов, микроэлементов;
• депрессивные, невротические состояния;
• беременность;
• переохлаждение;
• эндокринные заболевания;
• неблагополучные социально-бытовые условия.

На вопрос, заразен или нет, туберкулез почек, врачи отвечают утвердительно. Как передается инфекция? Способов передачи инфекции существует несколько: воздушно-капельный, контактно-бытовой, гемато-лимфогенный, урогенный.

Классификация

Туберкулез почек и мочевыводящих путей классифицируют на стадии в зависимости от степени развития, проявлений заболевания:

1. Туберкулез паренхимы. Начальная форма без деструкций органа, прогноз на излечение благоприятный.
2. Туберкулезный папиллит. Может быть, как односторонним, так двусторонним. Характеризуется образованием единичных каверн или папиллит небольшого размера, не более одного сантиметра. Консервативное лечение дает хорошие шансы на излечение.
3. Кавернозный. Поражение одного из сегментов почки, характерное образованием подкорковой каверны. Клинические проявления схожи с карбункулом. Обычно требует хирургического вмешательства.
4. Поликавернозный. Наличие нескольких каверн, которые поражают почти весь орган. Гнойное расплавление с формированием свища, наступает пионефроз. Наполнение каверн солями кальция приводит к сращиванию лоханок и мочеточников, сморщиванию почки.

Осложнения

1. Хроническая почечная недостаточность, вследствие гибели нефронов.
2. Амилодоиз. Отложение нерастворимого белка в тканях почки, ведущее к нарушению основных функций.
3. Омелотворение.

   Зоны поражения солями кальция формируют туберкулемы, которые начинают вызывать полное прекращение оттока жидкости. Лечение только оперативное с удалением пораженного органа.

4. Атрофия.

   Отмирание тканей с последующим перерождением в фиброзную с утратой функций органа.

Симптомы и стадии

Туберкулез мочевыводящих путей характерен отсутствием специфических симптомов, что осложняет диагностирование заболевания. Клинические проявления зависят от уровня поражения и индивидуальных особенностей пациента.

Нередко при первичной стадии заболевание проявляется бессимптомно или скрывается под клинической картиной пиелонефрита или мочекаменной болезни.

Первичные симптомы в начальных стадиях:

• общая слабость;
• быстрая утомляемость;
• субфебрильная температура;
• постоянные скачки артериального давления;
• постоянная тупая боль в области поясницы, низа живота;
• учащенное мочеиспускание;

По мере прогрессирования болезни добавляются более серьезные признаки:

• уменьшение объема выделяемой мочи;
• энурез;
• боль при мочеиспускании;
• признаки интоксикации;
• появление в моче крови, гноя.
• резкое снижение веса больного;

Туберкулез почек у детей

Раньше болезнь больше поражала взрослую часть населения, но в последнее время его чаще диагностируют и у детей. Это напрямую связано с экологией – загрязнение внешней среды, неблагоприятными условиями проживания, нарушениями в питании.

Особенность внелегочного типа заключается в том, что он может не проявляться долгие годы. А при сниженном иммунитете наоборот ускориться, но может являться в виде других диагнозах. Это приводит к позднему обнаружению недуга и запущенным формам болезни.

Потеря веса и аппетита, бледность кожи, частое мочеиспускание, ночной энурез, мутность мочи должна насторожить родителей. Нужно обратиться к врачу и провести анализы.

Почечный туберкулез у взрослых

Есть несколько особенностей в проявлении заболевания у взрослых:

• туберкулез бывает, как вторичным, так и первичным (то есть попадание микобактерии сразу в кровеносное русло);
• почечным видом данной болезни женщины страдают меньше, чем мужчины;
• возрастной диапазон заболевших колеблется от 20 до 45 лет;
• у мужчин в процессе заболевания практически всегда вовлечены органы половой системы (простата, яички);
• небольшой процент среди заболевших женщин, которые заразились микобактерией от проводимых процедур в косметических салонах;

У беременных

Если специалист диагностирует нефротуберкулез у женщины в период вынашивания ребенка, то одной из рекомендаций будет прерывание беременности.

Есть несколько факторов, которые это объясняют:

• так как кровеносные системы почек и матки близко расположены, риск внутриутробной инфекции у плода очень велик;
• лечение медикаментозными препаратами негативно скажется на развитии плода;
• беременность является особым состоянием женщины, она может усугубить хронические заболевания, аномальные процессы в организме.

Но такое решение будет приниматься только консилиумом врачей и с согласия самой женщины. В случае принятия решения о сохранение беременности, назначаются препараты и весь период за больной ведется постоянное наблюдение врача-фтизиатора, помимо акушера-гинеколога.

Новорожденному обязательно проводят туберкулиновую пробу. В случае отрицательного результата, младенцу проводят вакцинацию БЦЖ.

Диагностика

Из-за скрытого, длительного инкубационного периода туберкулеза мочевыделительной системы часто его очень сложно обнаружить на ранних стадиях. Но чем раньше будет выявлена микобактерия и область поражения, тем эффективнее пройдет лечение и прогноз будет благоприятнее.

Поэтому при обращении с жалобами на боль в пояснице, слабость и недомогание врач обязательно должен провести:

• собрать анамнез – выяснить о любых контактах пациента с больными, имеющих такое заболевание, был ли такой диагноз ранее в семье, не было ли укусов животных;
• осмотр и пальпацию (прощупать увеличение почки можно только у худых людей);
• сделать анализ всех симптомов;
• назначить лабораторные исследования.

Для постановки правильного диагноза необходимы лабораторные исследования:

Для определения точных размеров очагов, зон поражения назначается дополнительно компьютерная или магнитно-резонансную томографию. Также новейшие современные методы позволяют определить локализацию очагов, стадию заболевания и функциональность органа:

• ангиография – дает полную картину сосудистой системы почек;
• экскреторная урография – рентген с контрастным веществом поможет оценить всю работу мочевыделительной системы;
• нефросцинтиграфия – введение радиоизотопов и слежение через гамма-камеру составляет полноценную картину о функциональности почечных структур.

Лечение туберкулеза почек и мочевых путей

Выбор лечения зависит от пола, возраста, общего анамнеза и степени поражения органов. Консервативное лечение направлено на купирование развития патогенной микрофлоры, предупреждения дальнейшего поражения почечных тканей, понижения интенсивности симптомов.

Проводится только в специализированном медицинском учреждении. Сроки лечения данного недуга длительные, от 6 до 36 месяцев в зависимости от стадии поражения.

Медикаментозное лечение

Схема медикаментозного лечения состоит из нескольких видов воздействия на организм:

• противотуберкулезные препараты (Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, Пиразинамид);
• ангиопротекторы для снижения проницаемости сосудов (Детралекс, Эскузан);
• антибиотики из группы аминогликозидов (Стрептомицин, Канамицин, Неомицин);
• препараты для повышения иммунитета (Рибомунил, Имудон);
• нестероидные противовоспалительные препараты (Ибупрофен, Кетофен).
• витамины.

Схема приема противотуберкулезных препаратов зависит от типа:

• основной (первого ряда) – высокоэффективные и малотоксичные.
• резервные (второго ряда) – малоэффективные, но сильно токсичные.

Резервные назначаются тогда, когда у больного есть индивидуальная непереносимость к препаратам основного ряда. Или при высокой устойчивости возбудителя к химиопрепаратам.

На начальном этапе нужно использовать инъекции, впоследствии возможен прием лекарств в таблетках.

Хирургическое лечение

При нарушении оттока мочи устанавливается катетер или дренаж. Если нефростомия не помогла и процесс поражения привел к необратимым разрушительным последствиям, то встает вопрос о хирургической операции по удалению органа.

Перед назначенной операцией и после нее обязательно в течение месяца проводится противотуберкулезная терапия для задержки развития инфекции и защиты здоровой почки. Операция носит частичный (с удалением одного сегмента или каверны) или радикальный характер (полное удаление органа).

Народная медицина

Естественно, что при таком заболевании применение народной медицины ни в коем случае не должна замещать основное лечение, а только повысить эффективность проводимой терапии. Народных рецептов, которые помогают при туберкулезе мочевыделительной системы, много.

Например:

• Приготовьте смесь из сухих компонентов створок фасоли, листьев черной смородины, почек березы, тысячелистник в равных пропорциях. Две столовой ложки готовой смеси залейте пол литром холодной воды, доведите до кипения, потом на медленном огне подержите 5 минут. Затем дайте настояться в течение 2 часов. Потом отфильтруйте отвар и принимайте за 20 минут перед приемом пищи по одной столовой ложке три раза в день;
• Прополисное масло. Возьмите 100 грамм прополиса, заморозьте его в морозилке, затем натрите его на терке. На паровой бане растопите сливочное масло 500 граммов. Когда оно растопиться, добавьте в него прополис. Помешивая деревянной лопаткой, на медленном огне, не давая ему закипеть, через полтора часа смесь будет готова. Затем снимите с огня и помешивайте до полного загущения. Готовое прополисное масло храните в холодильнике. Употреблять два раза в день по одной десертной ложке, независимо от приема пищи;
• 10% раствор мумие. Возьмите 20 ложек кипячёной воды, добавьте в нее 10 граммов мумие, размешать до полного растворения. Принимать каждый день утром за час до еды и после ужина через 3 часа по одной столовой ложке.

Профилактика

Главной профилактической мерой нефротуберкулеза почек является раннее обнаружение палочек Коха в организме. Для этого обязательно проходить ежегодное обследование у уролога, проводить бактериологическое исследование мочи при затруднении мочеиспускания, болях в пояснице. Проходить флюорографическое исследование легких для ранней диагностики легочной формы.

Важный фактор профилактики, особенно у детей, это своевременная вакцинация и прохождение проб Манту. Также не забывайте о том, что требуется правильное, полноценное питание, беречься от переохлаждения.

Туберкулез почек – клинические симптомы, особенности диагностики и лечения заболевания

         Хоть современная медицина и шагнула значительно вперед в отличии от прошлых времен, однако заболевания также не стоят на месте.

В связи с загрязненной экологией, климатическими изменениями, активной деятельностью человека, при которой часто отсутствует правильный отдых, иммунная система значительно ослабевает, что создает одно из главных благоприятных условий для какого-либо заболевания.

Многие болезни стали сильнее, активнее или вовсе мутировали. Кроме того, они быстро распространяются, отчего риск стать их жертвой есть практически у каждого, кто плохо следит за своим здоровьем.

Одним из достаточно серьезных заболеваний является туберкулез почек, который выступает наиболее популярной разновидностью туберкулеза после легочной формы.                                                                                                                            

         Симптомы. Сложность определения наличия туберкулёза почки у человека заключается в отсутствии специфической ярко выраженной симптоматики. На начальном этапе туберкулез почек симптомы имеет схожие с симптомами других болезней, например, недомогание.

Плохое самочувствие может характеризоваться общей слабостью в теле, субфебрильной температурой (37 – 37,5 °С), однако практически у половины заболевших может не проявляться вообще никаких симптомов. Какое-либо неприятное ощущение возникает по мере развития болезни в организме и на определенной стадии патологический процесс проявляется в виде болей в пояснице.

Так, постепенно за поясничной болью начинают происходить нарушения в мочеиспускательной системе, а точнее, может наблюдаться дизурия и макрогематурия. Кроме того, поясничная боль также в начале проявляется не у многих, больший процент подвержен ей уже на более прогрессирующей стадии.

Болевые ощущения отличаются ноющим тупым характером, но они могут резко перерастать в почечные колики. Скачки артериального давления и резкое похудание еще менее распространенное явление при туберкулезе почки.                        

       Туберкулёз почек и мочевыводящих путей характеризуется длительным инкубационным периодом, который может занимать в среднем от 2 до 3 лет.

В течение этого периода опять-таки присутствие болезни в организме может оставаться незамеченным.

Своевременная профилактика позволит обнаружить заболевание как можно раньше, что позволит начать активный курс лечения и снизить вероятность тяжелых последствий.

       Признаки. Основным признаком заболевания выступает нарушение в функционировании почек, а также в проявлении дискомфорта.

Кроме того, сбои в мочеиспускательной системе, которые характеризуются болями при хождении в туалет, а также обнаружение крови в моче помогает определить наличие проблемы.

Запущенность заболевания приводит к формированию множественных очагов, а также захвату микробактерией новых поверхностей, вплоть до мочеиспускательных путей.

       Причины. Туберкулез почек заразен. Заболевание вызывается микробактерией, которая известна также под названием палочка Коха. Эта та же самая микробактерия, что вызывает и легочную форму заболевания. Как передается туберкулез почек? Путей проникновения инфекции конкретно в почку выделяют несколько.

Основной путь – гематогенный, то есть через кровь. По кровеносным сосудам бактерия достигает почки и начинает создавать множество маленький очагов. Если организм человека с хорошим иммунитетом, то очаги могут сильно не разрастаться, а со временем самостоятельно уменьшиться и исчезнуть.

Другим путем заражения выступает воздушный, когда бактерия передается от зараженного к здоровому человеку через общую окружающую среду. Однако это чаще всего выступает причиной легочной формы заболевания.

При легочной форме туберкулёза и неполном правильном лечении микробактерия может перемещаться по организму через кровь и, таким образом, захватывать новые территории.

       Существует еще ряд причин туберкулеза почек, которые не дают 100% гарантии возникновения заболевания, однако в некоторых случаях могут принести такую проблему: длительное голодание; сильное переохлаждение; производственные травмы; постоянное нахождение на загрязненном химикатами воздухе; затяжные простудные заболевания; серьезные кожные заболевания. В целом перечисленные факторы можно также охарактеризовать как причины, вызывающие сильное снижение иммунитета, а также активные сбои в организме. Они создают благоприятные условия для деятельности, попавшей в организм палочки Коха.

         К факторам усиленного развития болезни и малой вероятности полного излечения относят: сопутствующие заболевания той же области; дальнейшее ослабление иммунной системы.

Стоит отметить, что при сильном иммунитете процент заражения намного меньше.

Сильный организм способен самостоятельно справиться с инфекцией, отчего человек может даже не знать о том, что у него было подобное заболевание.

         Формы. Специалистами классификация форм туберкулеза почек происходит по нескольким признакам. В первом случае заболевание характеризуется по стадиям, а точнее

• I стадия инфильтративная – начальный этап, при котором структура почки еще не подвержена изменениям;
• II стадия начальная деструкция – наблюдается воспаление и некроз почечных сосочков, а также образуются так называемая полость или каверна;                                                                      
• III стадия ограниченная деструкция – возникают множественные каверны;                                              
• IV стадия тотальная деструкция – превращение почки в целую систему каверн или же образование одной сплошной полости, стенками которой выступают оставшиеся почечные ткани.

         Второе разделение происходит по клиническим формам заболевания, которых выделяют две:                                                                                                                острая форма (милиарная) – происходит равномерное высыпание так называемых бугорков, активный процесс деятельности заболевания;                                                     хроническая форма – встречается, когда в организме уже  присутствует микробактерия, которая функционировала на другом органе, но выскочила из первичного очага, попав в почку.                                                                                                                                     

         Определить форму или стадию заболевания можно лишь при полном обследовании и сдачи специальных анализов. Уточнив форму, проще подобрать наиболее эффективный лечебный курс.

         Диагностика. Для постановки диагноза, особенно учитывая некую скрытность заболевания на начальных этапах, используется лабораторное и аппаратно-инструментальное исследование. Для начала же, когда возникает подозрение на подобное заболевание, необходимо провести туберкулиновую пробу.

К лабораторным методам исследования относят: полный анализ мочи; бактериальный посев; ИФА; ПЦР диагностика;                                   Существует также ряд более сложных процедур для диагностики туберкулеза почек: ультразвуковое исследование; компьютерная томография; магнитно-резонансная томография; рентген; морфологические исследования; радионуклидные исследования. Чаще всего проходить абсолютно все исследования не нужно, ведь по результатам максимум 2-3 можно подтвердить туберкулез почек. Диагностики на начальной скрытой стадии заболевания может потребовать проведения более 3 видов исследования.

       Лечение. При диагностировании туберкулёза почек заболевший помещается в противотуберкулёзный диспансер, где проводится лечение. В зависимости от состояния организма, его стойкости к заболеванию и результативности лечения, длительность пребывания в диспансере может разниться.

Лечение предполагает следующее:  

1. прием противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, стрептомицин, протионамид, канамицин и другие);                                                                    
2. нефростромия (установка катетера или дренажа для отвода мочи из почки);
3. хирургическое вмешательство;                                                                                                                
4. укрепление организма и восстановительный процесс.

       Осложнения. Основным осложнением заболевания является разрушение органа посредством возникновения множественных полостей, наполненных мертвыми клетками. Подобный случай носит название туберкулёзный пионефроз. При этом из здоровых участков почки остаются лишь тонкие тканевые стенки возникших полостей.

Кроме того, последствием может быть атрофия, которая заключается в отмирании тканей и превращении их в ткань, которая не выполняет никаких необходимых организму функций, а является просто соединительной между оставшимися частями органа. В некоторых случаях возможно развитие такого заболевания как амилоидоз.

При нем происходит отложение нерастворимого белка (амилоида) в почечных тканях. Он функционирует таким образом, под его влияниям происходит нарушение функций органа. Самым серьезным последствием, которое может возникнуть после туберкулеза почки, является хроническая почечная недостаточность.

Она заключается в окончательном нарушении почечных функций, а также в гибели ее клеток.

       Профилактика. Главным мероприятием по профилактике туберкулеза почек у детей и взрослых выступает своевременная вакцинация, правильное диагностирование и лечение легочной формы, а также исключение возможных рецидивов путем соблюдения рекомендаций специалиста.

Хотя бы раз в год проводить полное исследование организма и сдачу анализов на выявление микробактерии, поскольку на ранних этапах симптомы могут и не проявляться. Необходимо просто следить за состоянием здоровья, вовремя обнаруживать и лечить другие заболевания, укреплять свой иммунитет и вести здоровый образ жизни.

Не стоит постоянно сильно перенапрягаться, а давать телу полноценный отдых.

• Врач фтизиатр
• противотуберкулезного отделения
• поликлиники №1
• Болотник Татьяна Васильевна

Туберкулез почек

Туберкулез почек является второй по распространенности внелегочной формой туберкулеза.

Микобактерия туберкулеза может вызывать поражение почечной паренхимы, собирательной системы (чашечек, лоханки), мочеточника, мочевого пузыря и мочевыводящего канала с различной клинической и диагностической картиной. Данная публикация в основном посвящена поражению почечной паренхимы.

Клиническая картина

Основные клинические проявления включают:

• микро- и макрогематурию
• образование камней
• частые позывы к мочеиспусканию, дизурию
• стерильную пиурию
• болевой синдром
• конституциональные признаки туберкулеза

Диагноз может быть установлен при посеве мочи или при гистологическом исследовании материала после биопсии или хирургического вмешательства [4].

Патология

Туберкулез почек развивается в результате гематогенного распространения инфекции из первичного очага и приводит к формированию множественных микроабсцессов в результате распространения микобактерий из перигломеруллярных капилляров.

У носителей с адекватным иммунным ответом, способным побороть инфекцию, формирубися неактивные гранулемы. В большинстве случаев, между первичным инфицированием и развитием клинически выраженных симптомов (за счет ухудшения иммунного ответа) проходит значительное время.

В таких случаях “молчащие” гранулемы могут реактивироваться, увеличиваться в размерах и прорываться в чашечки вызывая нисходящее инфицирование.

Диагностика

Поражаются как почечная паренхима так и верхние отделы собирательной системы почек (чашечки и лоханка). Инфекционный процесс ограниченный почечной паренхимой морфологически проявляется следующим образом [4]:

1. пиелонефрит
   • проявления схожи с проявлениями при пиелонефрите вызванном другими инфекционными агентами
   • гипопефузия и отек всей почки или локального участка почечной паренхимы
2. псевдоопухолевый тип
   • единичные или множественные узелки
   • похож на почечно-клеточный рак

Собирательная система поражается или изолированно или в сочетании с поражением паренхимы, проявления зависят от стадии течения заболевания [4].

• ранняя стадия
  • папиллярный (сосочковый) некроз (единичный или множественный) приводящий к каликоэктазии 
• прогрессирующая стадия
  • множественные стриктуры и гидронефроз
  • утолщение стенок и их контрастное усиление
• конечная стадия
  • прогрессирующий гидронефроз с истончением паренхимы
  • дистрофическая кальцификация

Рентгенография

В ~35% случаев (варьирует от 25 до 45%) при рентгенографии выявляются кальцинаты, форма которых зависит от стадии заболевания:

• треугольной формы при папиллярном (сосочковом) некрозе
• локальные или аморфные: омелотворение (обызвествление / putty kidney) почки

Скопическое исследование

Традиционная рентгенологическая пиелография с внутривенным контрастированием является достаточно чувствительным методом, только у 10% пациентов с туберкулезом почки имеется нормальная рентгенологическая картина, в остальных случаях встречаются:

• паренхиматозные рубцы в 50% случаев
• края сосочка смазанны, как бы «изъеденны молью»: ранние изменения
• неравномерная каликоэктазия
• фантомные чашечки
• гидронефроз

Признаки туберкулеза  нижних отделов мочевой системы включают:

• перегиб лоханки (изгиб Керра / Kerr kink) [3]
• мочеточник в форме “зубьев пилы”
• мочеточник в форме “курительной трубки”
• мочеточник  имеет штопорообразный ход или напоминает нитку бус (четки)
• мочевой пузырь уменьшается и приобретает характерную неправильную форму (“пузырь-наперс­ток”, “песочные часы”)

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковые проявления неспецифические и варьируют в зависиомости от стадии заболевания.

• ранняя стадия
  • неизмененная почки или мелкие кортикальные фокусы, слабо отграниченные от неизмененной паренхимы 
  • +/- кальцинаты
• прогрессирующая стадия
  • деструкция сосочков с эхогенными образованиями в области чашечек
  • нарушение почечной архитектуры
  • неровные гипоэогенные образования связанные с собирательной системой; отсутствует расширение лоханки
  • утолщение слизистой +/- поражение мочеточников и мочевого пузыря
  •  мочевой пузырь уменьшен в размерах, имеет утолщенные стенки
  • эхогенные фокусы или кальцинаты (гранулемы) в стенках мочевого пузыря в области устьев мочеточников
  • локализованный или генерализованный пионефроз
• конечная стадия
  • маленькая, сморщенная почка, кортикальный слой истончен, плотные дистрофические кальцинаты в собирательной системе
  • может напоминать изменения при хронических заболеваниях почки

Ультразвуковое исследование имеет чем компьютерная томография меньшую чувствительность к выявлению:

• патологии чашечек, лоханки и мочеточника
• изоэхогенных образований паренхимы
• мелких кальцинатов
• мелких полостей связанных с собирательной системой

Компьютерная томография

КТ является наиболее чувствительной модальностью для визуализации почечных кальцинатов, а исследование с внутривенным введением контраста наиболее чувствительно для выявления всех проявлений туберкулеза почки [4].

• ранние проявления
  • папиллярный (сосочковый) некроз приводящий к неравномерной каликоэктазии 
• прогрессирующая стадия
  • многофокусные стриктуры в любой части собирательной системы
  • генерализованный или локальный гидронефроз
  • утолщение и контрастное усиление стенок
  • слабое усиление почечной паренхимы, непосредственно за счет поражения или за счет гидронефроза
• конечная стадия
  • прогрессирующий гидронефроз приводящий к выраженному истончению паренхимы и напоминающий множественные тонкостенные кисты
  • аморфная дистрофическая кальцинация распространяющаяся на всю почку, так тазываемое омелотворение (обызвествление / анг. putty kidney) почки

Дифференциальная диагностика

Туберкулез почки

Патогномоничных (специфических, характерных именно для данного заболевания) симптомов у туберкулеза почек нет, что осложняет его диагностику. Клинические проявления туберкулеза почек во многом зависят от глубины и распространенности изменений в органах, а также от ранее проведенного лечения.

Среди основных симптомов выделяют:

• общую слабость, быструю утомляемость, быстрое снижение веса;
• повышение температуры тела до 37.2-37.5° С;
• артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт. ст. и выше);
• кровь в моче, затем возможно появление гноя в моче;
• тупую, постоянную боль в поясничной области на стороне заболевания, животе, крестце, иногда боль может быть очень интенсивной (почечная колика);
• учащенное мочеиспускание и днем, и ночью;
• мочеиспускание малыми порциями;
• боль при мочеиспускании.

В среднем, длится 2-3 года.

По стадиям:

• 1 стадия (недеструктивная (инфильтративная) стадия) — минимальная начальная стадия туберкулеза, строение почки сохранено, разрушений почечной ткани нет;
• 2 стадия (начальная деструкция (разрушение)) — туберкулезный папиллит (воспаление почечных сосочков — структурная часть почки, объединяющая все почечные канальцы, по которым моча стекается в резервуарную часть почки), некроз (отмирание) почечного сосочка, небольшая каверна (специфическая туберкулезная полость,  внутри которой находятся казеозные массы — густое сухое скопление отмерших клеток, похожее на сыр);
• 3 стадия (ограниченная деструкция (разрушение)) — большая каверна (полость) или поликавернозный (несколько полостей в одной почке) туберкулез одного из 3 сегментов почки;
• 4 стадия (субтотальная или тотальная деструкция (разрушение)) — поликавернозный туберкулез 2 и 3 или всех сегментов почки, то есть туберкулезный пионефроз (полное разрушение почки с превращением ее в систему полостей, разделенных тонкими перемычками из соединительной ткани, либо в одну гигантскую полость, стенкой которой является тонкий слой сохранившейся почечной ткани).

По клинике:

• острая милиарная форма — наблюдается при активном туберкулезном процессе и  характеризуется равномерным густым высыпанием мелких туберкулезных бугорков в легких и в других органах;
• хроническая форма — развивается в результате заносов туберкулезной палочки из существующего в организме туберкулезного очага (например, из легких).

• Основной источник инфекции – больной, выделяющий в окружающую среду микобактерии туберкулеза.
• Основной путь проникновения микобактерии в почку — гематогенный (с током крови).

Среди предрасполагающих факторов выделяют несколько.

• Общие:
  • переохлаждение;
  • голодание;
  • работа на вредных производствах;
  • простудные заболевания верхних дыхательных путей;
  • эндокринные заболевания.

• Местные:
  • травматические повреждения органов, расположенных в непосредственной близости к почкам (надпочечники, мочеточники, поджелудочная железа, кишечник);
  • сопутствующие урологические заболевания.

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

1. Врач нефролог поможет при лечении заболевания

   Записаться к врачу нефрологу

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб —  когда впервые и какие именно появились симптомы (например, постоянная слабость, длительное повышение температуры тела до 37-38° С, кровь в моче), как они развивались с течением времени, было ли проведено обследование и лечение, с какими результатами и т.  д.
• Анализ анамнеза жизни — был ли обследован пациент на туберкулез, есть ли больные среди его родственников, коллег по работе; определяются факторы риска развития туберкулеза — проживание в общежитии, употребление алкоголя, наркотиков, пребывание в местах лишения свободы и т.  п.
• Анализ семейного анамнеза — есть ли больные туберкулезом среди ближайших родственников.
• Осмотр и прощупывание (пальпация) области почек — у худых больных можно прощупать увеличенную почку с бугристой поверхностью; определение симптома поколачивания (боль при легких ударах ладонью по области почки).
• Общий анализ крови — определяется увеличенное содержание лейкоцитов (белых кровяных клеток), что является показателем наличия любого воспалительного процесса в организме, снижение  уровня гемоглобина (железосодержащий белок красного цвета, находящийся в эритроците, красной кровяной клетке).
• Общий анализ мочи — выявляется резкая, стойкая кислая реакция, повышенное содержание белка и лейкоцитов (белые кровяные клетки), микрогематурия (клетки крови в моче, обнаруживаемые при микроскопии мочи).
• Бактериологический метод — выполняется посев мочи на специальную питательную среду, а затем методом флюоресцентной микроскопии (исследование под увеличением микроскопа с использованием специальных светофильтров) выявляются растущие микобактерии, также в рамках данного метода можно определить чувствительность бактерий к лекарственным препаратам.
• Бактериоскопия — исследование образца мочи под увеличением микроскопа с целью обнаружения микобактерий туберкулеза — метод недостаточно достоверный, так как для обнаружения микобактерий их количество в исследуемом образце должно быть довольно большим.
• Посев мочи на специальную питательную среду с целью определения видов имеющихся в моче микробов — обычно бывает стерильным (безрезультатным), несмотря на явные признаки воспалительного процесса.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР-диагностика) — высокоточный метод, позволяющий идентифицировать возбудителя туберкулеза на основе выявления его генетического материала (ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота, структура, обеспечивающая хранение, передачу из поколения в поколение и реализацию генетической программы живого организма) в пробах, полученных от обследуемого человека (моча, мокрота).
• Туберкулинодиагностика: в сомнительных случаях применяются провокационные тесты с использованием туберкулина (препарат для выявления аллергической реакции у лиц, инфицированных туберкулезными бактериями); после подкожного введения туберкулина проводят исследование мочи (важное значение имеет увеличение количества форменных элементов (эритроцитов (красные клетки крови), лейкоцитов (белые клетки крови) и цилиндров (спрессованные белки, которые, проходя через канальцы почек, « слиплись» между собой)) в осадке мочи).
• Внутривенная урография —  рентгенологический метод исследования почек и мочевыводящих путей с помощью внутривенного введения рентгеноконтрастного средства (четко видимого на рентгеновском снимке).
• Магнитно– резонансная томография (МРТ) —  метод позволяет определить тип туберкулезного поражения (бугорки, каверны (полости), его распространенность и тяжесть воспалительного процесса).
• Компьютерная томография (КТ) с контрастированием (вид рентгеновского обследования, позволяющий получить на компьютере послойное изображение органов) органов брюшной полости, забрюшинного пространства и легких — позволяет четко выделить очаги туберкулезного воспаления, оценить их взаимоотношение с окружающими органами и тканями, а также уточнить вовлечение в воспалительный процесс регионарных лимфатических узлов.
• Ангиография (метод контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов) — метод, который позволяет судить о количестве почечных артерий, сосудистом строении  почки, а также применяется при подозрении на вовлечение в воспалительный процесс крупных сосудов.
• Нефросцинтиграфия — введение в организм небольшого количества радиоактивного медицинского препарата (радиоактивной метки) и получение изображения почек при помощи гамма-камеры — метод позволяет оценить функцию почек, отслеживая динамику поступления, накопления радиофармпрепарата в паренхиме и его выведения по мочевым путям. 
• Консультация фтизиатра. 

• Консервативное лечение (не менее 12 мес.).
  • Прием:
    • специфических противотуберкулезных средств — подбор индивидуальной дозировки с учетом характера и стадии процесса, общего состояния больного, состояния других органов и систем;
    • ангиопротекторов (препараты, уменьшающие проницаемость сосудов, нормализующие обменные процессы в сосудистой стенке и улучшающие микроциркуляцию);
    • неспецифических противовоспалительных средства (НПВС).
  • Физиотерапевтическое лечение: ультразвук (метод физиотерапии, основанный на воздействии колебаний и волн высокой частоты), индуктотермия (метод физиотерапии, основанный на применении магнитного поля высокой частоты) и другие методы, стимулирующие восстановительные процессы в пострадавших органах.
  • Диета (повышенная энергетическая ценность пищи, увеличение содержания белков животного происхождения, витаминов, минеральных веществ).
• Оперативное лечение (хирургическое).
  • Органосохраняющие операции — резекция почки (удаление пораженной части  почки), кавернэктомия (удаление каверны — специфической полости, образующейся в процессе туберкулезного воспаления).
  • Нефроуретерэктомия — удаление почки с мочеточником.
  • Длительная специфическая лекарственная терапия в послеоперационном периоде (до 5 лет).
• Санаторный режим и климатотерапия — использование влияния погодных факторов и особенностей климата данной местности с лечебной целью. Для больных туберкулезом полезно отсутствие болотистых мест, относительная сухость воздуха и большое количество солнечных дней.

• Туберкулезный пионефроз — полное разрушение почки с превращением ее в систему полостей, разделенных тонкими перемычками из соединительной ткани, либо в одну гигантскую полость, стенкой которой является тонкий слой сохранившейся почечной ткани.
• Атрофия (отмирание тканей) почки с последующим фиброзным (в соединительную ткань, не выполняющую никаких функций) перерождением – наступает в конечной стадии процесса.
• Омелотворение почки (обызвествление) почки – появление единичных или множественных петрификатов (участки отложения солей кальция в ткани органа).
• Амилоидоз почки — заболевание, при котором отмечается отложение в ткани почек особого нерастворимого белка — амилоида, вызывающего нарушение основных функций почки.
• Хроническая почечная недостаточность — синдром необратимого нарушения функции почек, вызванный гибелью нефронов — клеток почек.

Профилактика возникновения туберкулеза:

• своевременная вакцинация (БЦЖ — Бацилла Кальметта-Герена, вакцина против туберкулеза) в течение первых 3 суток жизни ребенка, которая проводится в роддоме);
• своевременное распознавание и лечение туберкулеза легких, костей, суставов и других органов (включая курсы противорецидивного (с целью не допустить возникновения повторов заболевания) лечения туберкулеза).

Профилактика развития туберкулеза.

• Выявление и лечение туберкулеза почки на доклинической стадии, когда еще нет симптомов заболевания. Для этого необходимо проводить исследование мочи на наличие микобактерий среди определенных групп людей, у которых появление туберкулеза почки наиболее вероятно (больные туберкулезом других органов, а также лица, имеющие факторы, предрасполагающие к возникновению туберкулеза почки).
• Принятие мер для устранения нарушений уродинамики (движение мочи по мочевыводящим путям), способствующих развитию туберкулеза почки: