«У меня возникла очень большая проблема: врачи обнаружили камни в желчном пузыре, а гинеколог говорит, что срочно нужно убирать миому. Получается, что мне нужно сделать две операции подряд. Я спросила, а нельзя ли сделать одну операцию и все сразу убрать? А мне говорят, что нельзя.
Правда ли это? Неужели современная медицина ничего не может предложить людям с такими же проблемами, как у меня? Очень уж не хочется два раза ложиться под нож. Может, что-нибудь посоветуете?» (Анна Сергеевна К., Москва.
) На вопрос нашей читательницы мы попросили ответить заведующего гинекологическим отделением Центра эндохирургиии и литотрипсии Дмитрия ЗАПОРОЖЦЕВА.
— Дмитрий, думаю, с подобными пробле-мами встречаются многие москвичи.
Почему хирурги отказываются от таких операций? Ведь логично было бы предположить, что лучше сделать все за один раз, чем оперировать человека дважды.
— Сразу хочу сказать, что в медицине это называется сочетанные операции. Раньше, когда не было эндоскопической хирургии, сочетанные операции тоже проводились. Если есть две болячки, например, миома матки и камни в желчном пузыре, в этой ситуации, безусловно, надо удалять их одновременно. И это легче, чем сделать две операции. Да и для пациентки это лучше, поскольку все происходит, как говорят в хирургии, за один наркоз; и послеоперационное восстановление больной переживает один раз, а не два; соответственно, и риск получить послеоперационное осложнение бывает в единственном числе, а не во множественном. Технически такая полостная операция исполнима. И хирурги это делали. Однако в практику это не вошло и вот почему. Представьте, каким будет разрез в результате такой операции. Если, например, речь идет о миоме и желчном пузыре, то пациентку придется разрезать от середины подреберья до лобка, то есть через весь живот. Очень сложно оперировать одновременно почки и малый таз — тоже получается большая травма. Поэтому если бы мне предложили полостную сочетанную операцию, честно говоря, я бы отказался. Это очень большой риск.
— Но сейчас у нас появилась эндоскопическая хирургия. Я надеюсь, в связи с этим ситуация изменилась?
— Совершенно верно. Поэтому сейчас пришло время вернуться к сочетанным операциям. Благодаря эндоскопу все стало намного проще. Но сначала для людей непосвященных я хочу объяснить, что это такое. Этот прибор можно представить как тонкую трубку или палку — кому как больше понравится. Но это только внешне. На самом деле это очень сложный прибор. На конце его прикреплена специальная камера, которая передает изображение на монитор. Эндоскоп вводится внутрь человека через небольшие проколы в теле. То есть, нет ни разреза, ни, естественно, крови. Мы вводим камеру в область пупка и благодаря ей можем оглядеть весь живот изнутри. И сразу станет все видно как на ладони: какие проблемы есть у больной. Мы можем сориентироваться и спланировать наименее травматичную операцию, даже если придется прооперировать несколько заболеваний. Сделать прокол и удалить желчный пузырь, набитый камнями. Сделать еще два прокола и удалить кисту в почке и так далее. То есть можно практически любые заболевания прооперировать.
— Кстати, с помощью этого метода, видимо, можно обнаружить и те болезни, о которых пациент и не подозревал.
— Чаще всего именно так и бывает. Вот только что мы оперировали женщину с острым аппендицитом. А когда вошли внутрь эндоскопом и осмотрелись — обнаружили кисту, которую впоследствии все равно пришлось бы удалить. А раз нашли ее, так почему бы не убрать сразу? Мы ее и убрали.
— Но для этого, наверное, нужен был общий хирург? Аппендикс — это же его предмет работы.
— Очень хорошо, что мы заговорили об этом. Дело в том, что не в каждом лечебном учреждении можно сделать сочетанную операцию. Где-то есть хорошие эндоскописты-хирурги, но нет эндоскопистов-гинекологов.
В идеале в каждой больнице должны быть бригады оперирующих гинекологов, урологов, хирургов… Но не везде они пока есть. Кстати, именно это является достижением нашего Центра: у нас есть все специалисты, владеющие эндоскопическим методом.
Представьте себе, насколько легко работать. Я недавно оперировал женщину, у которой еще обнаружили опухоль кишки. Мы вызвали хирурга. Он всего лишь спустился на один этаж и сразу же встал к столу. Он расправился с опухолью, а потом я придатки удалил. И никаких проблем.
Кстати, больные, перенесшие что одну, что две или три операции, этого практически не замечают.
— Дмитрий, а какие проблемы можно решить с помощью сочетанных операций? В каких случаях их обычно делают?
— Если в лечебном учреждении есть все специалисты, владеющие эндоскопической хирургией, то одновременно можно прооперировать мно-жество болячек: кисты яичника и почки (это, кстати, довольно часто встречается у больных), миомы, желчный пузырь при желчнокаменной болезни, грыжи паховые и гинекологические, бесплодие (я имею в виду эндометриоз) в сочетании с грыжами и так далее…
— Делать сочетанную операцию или избавляться от болезней поэтапно, безусловно, решает не только врач, но и сам пациент. Тем более что оба способа имеют право на существование. А бывают случаи, когда нужно обязательно сделать только сочетанную операцию, и, в связи с этим, может быть, приходится даже уговаривать больного?
Конечно, бывают. Если у женщины одновременно есть проблема в брюшной полости, например, киста яичника, а на ногах у нее тромбофлебит, который тоже необходимо прооперировать, — в этом случае лучше всего сделать именно сочетанную операцию. Дело в том, что из-за операций есть риск образования тромба в расширенных венах.
Более того, он может оторваться и пойти «гулять» по сосудам. Тогда может возникнуть тромбоэмболическое осложнение. Нечасто такое бывает, но случается. А если у пациентки есть тромбофлебит, то риск такого осложнения повышается.
В таких случаях предпочтительнее сначала «убрать вены», закупоренные тромбами, а потом уже можно сразу переходить к операции на брюшной полости. И тогда осложнений можно не бояться.
- — Какие преимущества есть у сочетанных операций?
- — Дмитрий, я думаю, женщинам будет интересно узнать, а что у них останется на теле после эндоскопических операций?
— Они экономически выгодны. Что немаловажно в наше непростое время. Ведь одна операция — это один наркоз, это одно койко-место и так далее. Кроме того, такие операции, наиболее щадящие для здоровья больного: время операции и, соответственно, наркоза сокращается. До и после операции человек проводит значительно меньше времени в больнице. Ведь если после полостной операции больной вынужден лежать около 12 дней, то после эндоскопической уже вечером человек встает, может ходить, сам себя обслуживать, а на третий-четвертый день уже выписывается. Кроме того, после полостных операций высок риск гнойных осложнений, нередко швы расходятся, особенно при большом разрезе. После эндоскопических сочетанных операций такого большого риска уже нет. Есть и другие преимущества. Например, иногда при хроническом воспалении желчного пузыря, плюс к этому еще и забитого камнями, нередко бывают обострения после первой же операции. Если же все проблемы убрать сразу, такого практически не бывает. — Самое главное — не будет огромного уродливого разреза на животе. Даже если приходится оперировать несколько органов. При эндоскопических операциях не страшно, сколько сделать дырок: три или пять. Это большого значения не имеет, поскольку они зарастут. Сначала станут похожи на небольшие родинки. А через год настолько побледнеют, что станут совсем незаметны. У некоторых больных не остается даже следа. Можно запросто ходить по пляжу в открытом купальнике. После полостной операции такого женщины себе позволить не могут…
P.S. Дополнительную консультацию у доктора Дмитрия ЗАПОРОЖЦЕВА по поводу сочетанных операций и других гинекологических проблем можно получить по тел. 305-41-51
26.01.2001
Холестаз: симптомы и лечение холестатического синдрома
Онлайн запись на COVID-19
Холестаз – клинико-лабораторный синдром, при котором нарушена выработка желчи или полностью либо частично блокирован ее отток в двенадцатиперстную кишку.
Состояние может быть вызвано различными заболеваниями. Оно характеризуется накоплением в крови выводимых с желчью веществ, что сопровождается кожным зудом, слабостью, желтухой и другими проявлениями. Диагностика патологии основана преимущественно на данных анализов, а также инструментальных методов исследования.
Лечение холестатического синдрома включает прием медикаментов, диету и в ряде случаев хирургическое вмешательство на органах печени и желчевыводящих путей.
Распространенность и особенности холестаза
По данным статистики, этой патологией страдает 1 человек на 10 тысяч населения планеты в год.
При этом около 50-70% людей с заболеваниями печени и желчных путей (даже пролеченных ранее) может столкнуться в той или иной степени с холестазом в разные периоды жизни. Большая часть заболевших мужского пола, в возрасте старше 40 лет.
Среди беременных женщин состояние выявляется от 0,2 до 27% среди обследованных, в зависимости от региона и дополнительных заболеваний и состояний.
Проявления синдрома холестаза имеют следующие механизмы:
- попадание компонентов желчи в кровоток;
- отсутствие или недостаточное количество секрета в кишечнике, что нарушает пищеварение (желчь участвует в переваривании пищи);
- застой и обратный ток жидкости по желчевыводящим путям.
Причины и виды холестатического синдрома
Существует две основные формы патологии – внепеченочная и внутрипеченочная.
Первая развивается в случае полной или частичной закупорки желчных протоков, чаще всего камнями при желчнокаменной болезни и холедохолитиазе, а также при опухоли органов гепатобилиарной системы, дисфункции сфинктера Одди, описторхоза, врожденных аномалий желчевыводящих путей.
Внутрипеченочный холестаз – следствие заболеваний гепатоцеллюлярной системы, таких как гепатиты вирусного, алкогольного и медикаментозного происхождения, жировая болезнь печени (довольно частая патология современного человека, поражающая до 20% людей и более, в зависимости от возраста и массы тела) и ее аутоиммунные поражения, дефекты внутрипеченочных протоков. Среди частых причин патологии также врожденные метаболические нарушения (галактоземия, муковисцидоз и другие), саркоидоз, изменения гормонального фона, например, при беременности. Клинически холестатический синдром может проявляться в безжелтушной и желтушной формах, а также иметь острое или хроническое течение. Существуют три типа нарушений:
- Парциальный холестаз – уменьшена секреция желчи.
- Диссоцианный холестаз – задержка отдельных компонентов желчи.
- Тотальный холестаз – характерны выраженные нарушения поступления желчи в кишечник.
Проявления застоя желчи
Симптомы холестаза могут отличаться при разных формах заболевания, а в некоторых случаях практически полностью отсутствовать. Заподозрить патологию помогают следующие ее проявления:
- Кожный зуд. Симптом усиливается вечером и после соприкосновения кожи с теплой водой. Это провоцирует появление на коже расчесов, гнойничковой сыпи.
Пациент становится тревожным, раздражительным, страдает бессонницей.
- Чувство распирания и боль в подреберье с правой стороны. Последняя может «отдавать» в правую лопатку, руку, ключицу, поясничную область.
- Изменение цвета кожи и слизистых.
Обычно это проявляется в виде желтизны склер глаз, затем желтушность распространяется и на другие части тела. Также может наблюдаться гиперпигментация – потемнение кожных покровов.
- Нарушение стула. Для холестаза характерен обесцвеченный желтый, серый или белый кал. Из-за обилия жиров он становится жидким, имеет зловонный запах.
Позже присоединяются нарушение пищеварения и запоры.
- Образования на коже. На груди, спине, локтях можно увидеть ксантомы (утолщенные участки огрубевшей кожи на теле коричневого или желтого цвета). Симметричные образования на веках желтого цвета называются ксантелазмами.
Они появляются при росте количества холестерина в крови в течение трех и более месяцев и могут исчезать после его нормализации.
- Диспепсические расстройства. Во рту присутствует горький привкус, отмечаются тошнота и рвота. Аппетит часто снижен или отсутствует, из-за чего пациент теряет вес.
- Потемнение мочи.
Выделяемая жидкость из соломенно-желтой становится цвета «темного пива».
- Признаки гиповитаминоза (из-за нарушения усвоения жиров нарушается усвоение жирорастворимых витаминов — А, Д, Е, К). Витамин К при затяжном холестазе недостаточно всасывается из кишечника, и появляется повышенная кровоточивость.
Дефицит витамина D сопровождается хрупкостью костей и болевыми ощущениями в конечностях и спине. При плохом всасывании витамина А ухудшается зрение вдаль, и человек хуже видит в темноте. Дефицит витамина Е снижает либидо.
Холестаз у беременных женщин и детей
Отдельного внимания заслуживают такие формы патологии, как холестаз во время вынашивания плода и в детском возрасте. В этих случаях механизм развития нарушений и симптомы имеют свои особенности. Проявления холестаза у беременных наблюдаются в третьем триместре.
Кожный зуд может быть ярко выраженным или практически не доставлять дискомфорта. Расчесы чаще отмечаются на руках, голенях, предплечьях. Желтуха встречается лишь у одной из десяти женщин и, как правило, проходит самостоятельно через две недели после родов.
Однако при выраженной желтухе и раннем начале (до 25-27-й недели беременности) может повышать риск осложнений в родах. Детский холестаз может наблюдаться как с первых месяцев жизни, так и появиться в более старшем возрасте.
В младенчестве чаще встречаются внутрипеченочный холестатический синдром, вызванный врожденными метаболическими нарушениями, идиопатический неонатальный гепатит и пороки развития желчных протоков.
Причинами холестаза могут быть также инфекции, токсические поражения органов, цирроз печени, сердечно-сосудистая недостаточность, опухоли поджелудочной железы, паразитарные поражения, склерозирующий холангит. Опасность холестаза в том, что он развивается у детей в скрытой форме. Симптоматика зависит от возраста, в котором проявилось заболевание, и особенностей организма.
Диагностика патологии
Диагностику и лечение синдрома холестаза проводит врач-гастроэнтеролог. Некоторые пациенты ошибочно консультируются с дерматологом, акцентируя внимание только на кожном зуде и не принимая во внимание прочие симптомы.
Заподозрить патологию врачу позволяют беседа с больным, внешний осмотр кожи и слизистых пациента.
Пальпация и перкуссия часто позволяют выявить увеличение печени в размерах, болезненные области. Нередко холестатический синдром протекает почти бессимптомно, и на его наличие указывают только лабораторные анализы.
Они заключаются в определении уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, ферментов и желчных кислот в крови, желчных пигментов в моче.
Для общего анализа крови при холестазе характерны анемия, лейкоцитоз, завышенные значения СОЭ.
В биохимическом анализе крови выявляются гипербилирубинемия (за счет прямого (конъюгированного) билирубина), гиперлипидемия, повышение активности ферментов, таких как аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП). Обнаружение антимитохондриальных, антинуклеарных антител и антител к гладкомышечным клеткам позволяет заподозрить аутоиммунное поражение печени как возможную причину холестаза.
Инструментальная диагностика холестаза предполагает ультразвуковое и рентгеновское исследования органов брюшной полости, гастро- и дуоденоскопию, магнитно-резонансную или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, чрескожную чреспеченочную холангиографию. Диагноз может быть установлен на любом этапе, даже просто после выполнения лабораторных анализов и УЗИ, не все вышеперечисленные исследования обязательно потребуются для диагностики. Если результаты проведенных обследований сомнительны, то прибегают к биопсии печени (которая также может быть назначена на любом этапе диагностического поиска).
Лечение холестаза
Первая мера при выявлении холестаза или подозрении на него – коррекция питания. Особенностью такой диеты является замена животных жиров на растительные. Рекомендуется употреблять больше овощей и фруктов, выбирать нежирные сорта мяса и виды молочных продуктов. Полезны также каши на основе злаковых культур.
Нужно ограничить жареные, копченые и острые продукты. Следует полностью отказаться от спиртного, крепкого кофе и чая. Для лечения холестаза могут быть назначены лекарственные препараты разных групп:
- гепатопротекторы;
- антибиотики;
- цитостатики;
- препараты урсодезоксихолевой кислоты.
При признаках гиповитаминоза рекомендованы также поливитаминные комплексы. В борьбе с кожным зудом препаратами первой линии являются производные желчных кислот, связывающие в просвете желчные кислоты из желчи и препятствующие их транспорту в кровтоток. Доказана эффективность блокаторов опиатных рецепторов ЦНС.
В реабилитационном периоде применяют немедикаментозные методы для повышения защитных сил организма – физиопроцедуры, массаж, лечебная физкультура.
Лечение беременных осложняется рисками для плода при применении лекарств, потому для уменьшения симптоматики прибегают в первую очередь к простым и безопасным средствам – маски из овсяных хлопьев, отвар ромашки, использованию детского крема. Холодная вода и сон в прохладном помещении облегчают кожный зуд.
Однако при его усилении врачом могут быть назначены препараты желчных кислот, разрешенные к применению у беременных (в частности – урсодезоксихолевая кислота). Эти препараты определены американской Food and Drug Administration (FDA) на основании проведенных клинических исследований.
Препараты, по которым накоплено достаточно данных о применении их у беременных, отнесены данной организацией к соответствующей группе (категории действия на плод). Для успешного лечения холестаза у детей важно своевременно установить причину данного синдрома.
Часто одними лекарствами патологию у этой группы больных не вылечить, тогда проводят хирургическую операцию. У взрослых также нередко требуется оперативное вмешательство, купирующее причины развития холестаза. Возможно несколько способов хирургического лечения:
- пластика желчевыводящих путей и наложение анастомозов;
- внешнее дренирование желчных протоков;
- удаление камней из полости желчного пузыря или самого органа.
Осложнения и прогноз
Часто прогноз для жизни пациента благоприятный – при холестазе печень довольно долго сохраняет свою функцию. Однако длительная желтуха и некомпенсированное течение синдрома приводят к печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии. У малой части пациентов при отсутствии лечения не исключено развитие сепсиса.
Питание до и после операций
Правильная диетотерапия до и после операций способствует снижению частоты осложнений и более быстрому выздоровлению больного. При отсутствии противопоказаний к приему пищи питание в предоперационном периоде должно создать резервы питательных веществ в организме.
Кроме того, следует учитывать, что у лиц, подвергаемых операциям по поводу заболеваний органов пищеварения, как правило, еще в предоперационном периоде имеются нарушения белкового, витаминного, минерального и других видов обмена.
Поэтому питание до операций должно способствовать некоторому сглаживанию нарушенного обмена веществ.
В рацион включают повышенное содержание белка — не менее 1,5 г на 1 кг массы тела (90—110 г, 60% — животные), 90—100 г жира (30%—растительные), 350—400 г углеводов (100—120 г легкоусвояемых), 2600—2800 ккал. Указанные величины ориентированы на мужчин молодого и среднего возраста.
Для женщин и лиц пожилого и старческого возраста потребность в пищевых веществах и энергии на 10—15 % ниже. В диете увеличивают в 1,5—2 раза по сравнению с физиологическими нормами количество витаминов, в том числе за счет их препаратов.
Необходимо насыщение организма жидкостью (до 2 л в сутки), если нет отеков. За 3—5 дней до операции исключают из рациона богатые клетчаткой и вызывающие метеоризм продукты (бобовые, белокочанная капуста, хлеб из муки грубого помола, пшено, орехи, цельное молоко и др.).
За 8 ч до операции больные не должны есть. Более длительное голодание не показано, так как оно ослабляет больного.
У лиц с ожирением при некоторых плановых операциях (грыжесечение, холецистэктомия и др.) в предоперационный период желательны диетические мероприятия по снижению массы тела (исключая голодание) путем уменьшения энергоценности рациона за счет жиров и углеводов в среднем на 10—20 %.
Большое значение имеет предоперационная нормализация обмена веществ у больных сахарным диабетом за счет диеты и лекарственных препаратов.
Одной из причин срочных госпитализаций и возможных операций являются острые заболевания органов брюшной полости, объединяемые под названием «острый живот» (острый аппендицит, панкреатит, холецистит, прободная язва желудка, кишечная непроходимость и т. д.). Больным с «острым животом» запрещается прием пищи.
- Хирургическая операция вызывает не только местную, но и общую реакцию со стороны организма, включая изменения обмена веществ. Питание в послеоперационном периоде должно:
- 1) обеспечить щажение пораженных органов, особенно при операциях на органах пищеварения;
- 2) способствовать нормализации обмена веществ и восстановлению общих сил организма;
- 3) повысить сопротивляемость организма при явлениях воспаления и интоксикации;
- 4) способствовать заживлению операционной раны.
После операций на органах брюшной полости часто назначают голодную диету. Жидкость вводят внутривенно, а рот только прополаскивают.
В дальнейшем постепенно назначают максимально щадящую пищу (жидкую, полужидкую, протертую), содержащую достаточное количество жидкости, наиболее легко усвояемые источники питательных веществ.
Для предупреждения метеоризма исключают из диеты цельное молоко, концентрированные растворы сахара и клетчатку.
Важнейшей задачей лечебного питания является преодоление в течение 10—15 дней после операции белкового, витаминного и минерального дефицита, развивающегося у многих больных в связи с недостаточным питанием в первые дни после операции, кровопотерями, распадом тканевых белков, лихорадкой.
Поэтому необходим возможно более ранний перевод на полноценное питание с широким продуктовым набором, но с учетом состояния больного, способностей его организма в отношении приема и переваривания пищи.
Необходимо уменьшить явления метаболического ацидоза путем включения в диету молочных продуктов, фруктов и овощей.
После операции у больных часто отмечается большая потеря жидкости. Ориентировочная суточная потребность в последней в этом периоде составляет: 2—2,5 л — при неосложненном течении, 3—3,5 л — при осложненном (сепсис, лихорадка, интоксикация), 4 л — у тяжелых больных с наличием дренажа.
При невозможности обеспечить питание оперированных больных обычным путем назначают парентеральное (внутривенное) и зондовое питание (см. «Зондовые диеты»).
Особенно показаны для питания через зонд или поильник растворимые в воде питательные концентраты — энпиты, инпитан, оволакт, унипиты, а также готовый к употреблению жидкий продукт композит (см. «Консервы и концентраты»).
Ниже дана схема питания в послеоперационном периоде, которая может быть изменена с учетом состояния больного, сопутствующих заболеваний и других факторов.
Операции гинекологические, урологические, на мягких тканях, костях. Необходимости в специальных диетах нет. Назначают диету № 15 с достаточным содержанием полноценных белков, свежих фруктов, овощей, соков. Если операция была травмирующей, проводилась под общим наркозом, то в течение 1 — 3 дней используют диету № 1А или № 1Б.
Операции на щитовидной железе. 1-й день — голод, к вечеру — теплый чай с лимоном, если нет опасности кровотечения; на 2—4-й день назначают диету № 1а; на 4—5-й день — диету № 1Б с переводом на 6—7-й день на диету № 15.
Операции на легких, средостении, сердце. 1—2-й день — диета № 0А; на 3—5-й день — диета № 1 хирургическая; на 5—6-й день — диета № 15, а при наклонности к отекам или гипертензии — диета № 10.
Операции на пищеводе со вскрытием его просвета (резекция и др.). Прием пищи через рот допускается не ранее чем через 5—6 дней. До этого осуществляют зондовое и парентеральное питание.
На 7—8-й день — первое кормление через рот: дача маленькими глотками 100 мл сладкого теплого чая и 50 мл настоя шиповника; на 8—9-й день — два приема пищи: 1-й — 200 мл теплого сладкого чая с лимоном, 2-й — 150 мл мясного бульона и 50 мл настоя шиповника, на 10—11-й день используют бульон, жидкий кисель, чай, сливки — 50 мл, яйцо всмятку, 20 г сливочного масла. Количество жидкости не ограничивают; на 12—15-й день назначают 6 приемов пищи. Объем порций — 100—200 мл. Дают чай, бульон, суп-пюре из протертой крупы, сливки, кефир, сметану, яйцо всмятку, протертые свежие фрукты, соки; на 16—22-й день применяют диету № 0Б; на 23—27-й день — диету № 0В; с 28-го дня — диету № 1 хирургическую.
Операции на желудке (резекция и др.).
1-й день — голод; на 2-й день — 1 стакан теплого сладкого чая и 50 мл настоя шиповника по чайной ложке через 15—20 мин; на 3-й день — с ложечки 4 стакана теплого сладкого чая и 50 мл настоя шиповника; на 4—5-й день при нормальной перистальтике, отсутствии вздутия живота, отхождении газов назначают диету № 0А (дополнительно 2 яйца всмятку); на 6—8-й день — диету № 0Б; на 9—11-й день — диету № 0В; на 12-й день — диету № 1 или1 хирургическую.
Операции на желчных путях (холецистэктомия и др.). 1-й день — голод; на 2—4-й день — диета № 0А; на 5—7-й день диета № 0Б и 0В.
В этих диетах мясные бульоны заменяют слизистыми супами, яйца — паровыми белковыми омлетами; на 8—10-й день назначают диету № 5А; на 15—16-й день — диету № 5. В течение 10—14 дней после операции ограничивают жир в питании (не более 40 г в день).
Кроме того, ограничивают богатые холестерином продукты. Целесообразно использование диеты № 5 щадящей (№ 5щ) вместо диеты № 5а.
Резекция тонкой кишки. 1-й день — голод; на 2—4-й день диета № 0А; на 5—10-й день — диета № 0Б; на 11 — 14-й день — диета № 0В. С 15-го дня после операции назначают диету № 1 хирургическую. В дальнейшем используют диету № 4Б и № 4В.
Аппендэктомия. 1—2-й день — диета № 0А; на 3—4-й день — диета № 0Б или 0В; с 5-го дня назначают диету № 1 хирургическую, а далее диету № 2 или № 15.
Операции на прямой кишке (резекция, при полипах).
1—2-й день—голод; на 2—3-й день — жидкие и желеобразные блюда: 200 мл обезжиренного мясного или куриного бульона с 10 г сливочного масла, чай с лимоном и 15 г сахара, фруктовое желе, настой шиповника; на 3—4-й день добавляют яйцо всмятку, белковый паровой омлет, сливки; на 4—5-й день — мясное и творожное паровое суфле; с 6—7-го дня в диету включают молочную манную и протертую гречневую каши, картофельное пюре, суп рисовый с протертыми овощами, суп-крем из овощей, мяса и риса, кнели из мяса, творог, разведенный сливками, сметану, простоквашу, пюре из печеных яблок, кисель из черники. Такая диета создает максимальный покой прямой кишке, не вызывает метеоризма, формирует небольшое количество кала. Прием пищи — 7 раз в день небольшими порциями. Далее назначают диету — 0Б (8—9-й день); на 10— 12-й день — диету № 0В; на 16-й день — диету № 1 хирургическую. При менее сложных операциях (трещины, геморрой, свищи) на 8-й день назначают диету № 1 хирургическую с переводом на диету № 15. При отсутствии стула с 7-го дня в диету включают отвар и пюре из кураги, чернослива, отварную свеклу, кефир и другие мягко послабляющие продукты.
Тонзиллэктомия. После операции удаления миндалин вечером дают 200 мл теплого мясного бульона, 50 мл сливок, 150 мл яблочного киселя; на 2—3-й день назначают диету № 0Б; на 3—5-й день — диету № 0В; на 5—6-й день — диету № 1 хирургическую.