Туберкулез кишечника представляет собой инфекционное заболевание, возбудителем которого являются бактерии туберкулеза (палочки Коха). Болезнь выражается в форме гранулемы (воспаления), локализующейся чаще всего в месте перехода тонкого кишечника в толстый — илеоцекальной области. Согласно данным медицинской статистики, вероятность заражения инфекцией составляет 1/2000.
Выделяют 3 формы заболевания:
- первичная — поражение затрагивает лимфатические узлы кишечника;
- вторичная — наблюдается воспаление стенок подвздошной кишки;
- подвздошно-слепокишечный туберкулез — недуг смешанного типа (сочетает в себе особенности 1 и 2 формы).
Симптомы
Туберкулез кишечника не имеет характерных и присущих только ему симптомов. Его признаки легко перепутать с обычным пищевым расстройством. В подавляющем большинстве случаев у больного наблюдается:
- резкое снижение веса;
- потеря аппетита;
- слабость;
- понос или запор;
- слабовыраженные боли в области живота.
Болезнь чаще встречается у детей, нежели у взрослых. Причиной тому является недостаточно окрепший иммунитет, которому не по силам в полной мере выполнять возложенную на него защитную функцию. Состояние маленького пациента при заболевании туберкулезом кишечника напоминает клиническую картину интоксикации (отравления).
Тяжело протекающий недуг может сопровождаться следующими осложнениями:
Причины
Согласно данным, полученным в ходе врачебного наблюдения, туберкулез кишечника чаще всего развивается на фоне туберкулеза легких (т.е. он является сопутствующим заболеванием). Микробактерии туберкулеза проникают в илеоцекальную область кишки посредством лимфотока, а также попадания в организм инфицированной мокроты.
Что касается возникновения недуга у детей, то палочка Коха может проникнуть в их кишечник следующими путями:
- при употреблении некипяченого молока, доставшегося ребенку от коровы, больной туберкулезом;
- через продукты питания и столовые приборы, которые принадлежали инфицированным родственникам, пренебрегавшим правилами личной гигиены во время приступов кашля.
Диагностика
Туберкулезное поражение илеоцекальной области кишечника выявляется посредством рентгенологического исследования органов брюшной полости. На снимке отчетливо проявляются характерные симптомы:
- рубцы;
- большое количество изъязвлений, локализованных на слизистой оболочке толстой кишки;
- реже могут быть определены дефекты наполнения органа каловыми массами.
Биопсия кишечника (иссечение его тканей для последующего изучения) также может показать наличие палочки Коха.
Самым простым способом диагностики недуга считается реакция Манту-проба, которая определяет наличие иммунного отклика на туберкулин, введенный под кожу предполагаемого больного. Спустя 48 часов после инъекции производится проверка результата пробы: если в месте укола пациента образовалась папула, размер которой превышает 10 мм, то велика вероятность наличия в его организме инфекции.
Ультразвуковой метод исследования органов брюшной полости также позволяет выявить дегенеративные изменения стенок кишечника, которые считаются характерной чертой недуга.
Врач-фтизиатр может установить наличие заболевания, полагаясь на результаты следующих анализов:
- крови;
- кала;
- соскоба, взятого с внутренних стенок кишечника.
Лечение
Туберкулез кишечника отлично поддается лечению, которое производится в условиях клинического стационара. Существует 2 способа избавления от недуга:
- медикаментозный — устранение инфекции при помощи препаратов, останавливающих жизнедеятельность палочки Коха, а также химиотерапии. Среди лекарств, направленных на борьбу с туберкулезом, отлично зарекомендовали себя следующие: Фтивазид; ПАСК; Стрептомицин.
- хирургический — применяется в случае наличия язвы, стеноза толстой кишки или свища.
В ходе лечения пациенту необходимо соблюдать специальную диету. Врачи рекомендуют употреблять преимущественно нетвердую пищу: каши, сваренные на воде, свежие фрукты, овощи и специализированные БАДы (например, клетчатка). Стоит избегать продуктов, создающих благоприятную среду для брожения. К ним относятся:
- консервы;
- копченое мясо;
- кисломолочные продукты;
- газированные напитки.
Большинство пациентов, у которых диагностирован туберкулез кишечника, имеют высокие шансы на выздоровление. Развитие заболевания можно пресечь на ранних стадиях, а потому больным с неярко выраженными дегенеративными изменениями стенок кишечника гораздо проще устранить последствия.
Запущенные формы болезни сложно поддаются лечению. Единственным способом избавления от туберкулеза является обширная резекция (удаление) пораженных тканей кишки.
Профилактика
Как показывает статистика, туберкулез напрямую связан с жизнеобеспечением населения и его условиями жизни. Для того, чтобы минимизировать риск развития эпидемии, необходимо соблюдать ряд профилактических мероприятий:
- обеспечение больных лекарствами;
- регулярное проведение медицинских осмотров на предмет обнаружения палочки Коха, носящих обязательный характер;
- обязательная вакцинация новорожденных;
- содержание зараженных в специализированных местах (клиниках, диспансерах, стационарах), где им будет обеспечена профессиональная медицинская помощь.
Источник: http://www.gastromap.ru/
Туберкулез пищеварительной системы
Туберкулез пищевода представляет одну из редких локализаций этого заболевания и в большинстве случаев наблюдается у лиц с далеко зашедшими его легочными формами незадолго до смерти.
Этиология, патогенез.
Туберкулезные микобактерии попадают в пищевод при заглатывании инфицированной мокроты, при активном туберкулезе гортани, надгортанника и глотки, реже лимфогенным или гематогенным путем, а также в результате непосредственного перехода туберкулезного процесса с окружающих органов: бифуркационных лимфатических узлов, позвоночника, щитовидной железы, гортани, глотки. Туберкулезные язвы возникают в результате казеозного распада туберкулезных бугорков. Встречаются также милиарная и стенозирующая формы туберкулезного поражения пищевода.
Симптомы, течение.
Заболевание может протекать бессимптомно, однако чаще его симптомы затушевываются более выраженными проявлениями туберкулезного поражения других органов (прежде всего легких и гортани) и тяжелым общим состоянием больного.
- Наиболее ярким симптомом является дисфагия, которая при наличии изъязвлений слизистой может сопровождаться резкой болью.
- Рентгенологическое исследование выявляет крупные туберкулезные язвы и рубцовое сужение просвета пищевода.
- Диагноз облегчает эзофагоскопия, биопсия, бактериологическое исследование материала, полученного из язвы.
Прогноз определяется выраженностью туберкулезных изменений в легких и других органах.
Осложнения: фистулезные сообщения пищевода с трахеей, бронхами, плеврой, гнойный медиастенит; прорыв казеозной полости в крупный сосуд грозит профузным кровотечением.
При заживлении туберкулезных язв образуются стриктуры пищевода, нарушается его проходимость: в результате спаечного процесса между бифуркационными лимфатическими узлами и стенкой пищевода образуются его тракционные дивертикулы.
Лечение проводят в специализированных противотуберкулезных больницах. При туберкулезных язвах пищевода внутрь дополнительно назначают препараты висмута, местные анестетоки. При рубцовом сужении пищевода проводят бужирование; в ряде случаев для поддержания питания бального временно накладывают гастростому.
Туберкулез желудка встречается очень редко, обычно в терминальной фазе легочного туберкулеза. В последнее время, однако, у больных туберкулезом легких в результате длительного лечения противотуберкулезными препаратами обнаруживаются «лекарственные гастриты».
Симптомы, течение.
Заболевание может протекать бессимптомно или же сопровождаться болью в эпигастральной области, отрыжкой, рвотой, резким снижением аппетита; как правило, наблюдаются общее истощение, лихорадка, повышенная потливость.
Диагноз туберкулеза желудка подтверждается рентгенологическим исследованием и гастрофиброскопией. Поэтому особую ценность имеет прицельная биопсия. При исследовании желудочного сока часто выявляется ахилия, в желудочном содержимом (чаще в промывных водах) обнаруживают микобактерии туберкулеза.
Течение и прогноз в большинстве случаев определяются тяжестью легочной и других локализаций туберкулеза. Редкими осложнениями являются перфорация туберкулезной язвы желудка, желудочное кровотечение, рубцовый стеноз привратника.
Лечение проводят в специализированных туберкулезных стационарах. Больным с туберкулезным поражением желудка назначают щадящую диету (стол №1 и 1а) и симптоматические средства (как при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки).
Туберкулез поджелудочной железы встречается очень редко. Даже у больных активным туберкулезом легких он выявляется лишь в 0,5–2% случаев.
Симптомы, течение.
Больные предъявляют жалобы на отрыжку, понижение аппетита, тошноту, боль в верхнем левом квадранте живота, нередко опоясывающего характера, поносы, усиленную жажду (при нарушении инкреторной функции поджелудочной железы), прогрессирующее истощение, повышенную потливость, недомогание, лихорадку. Кожа иногда приобретает темноватую окраску, как при аддисоновой болезни. При пальпации поджелудочной железы отмечается болезненность в месте ее расположения.
Диагноз. Для подтверждения диагноза проводят эхо-графию, ретроградную панкреатохолангиографию, вирсунгографию, сканирование поджелудочной железы, исследование ее внешней и внутренней секреции (характерна недостаточность функции). Дифференциальный диагноз проводят с неспецифическими панкреатитами, злокачественными и доброкачественными опухолями поджелудочной железы.
Лечение осуществляют в слециализированых противотуберкулезных клиниках. Назначают также дробное 5–6-разовое питание, щадящую диету с ограниченным содержанием жиров, исключением острых продуктов и повышенным содержанием белка. При признаках внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы назначают ферментные препараты, как при хроническом панкреатите.
Туберкулез печени сопровождает туберкулез кишечника в 79–99% случаев. Туберкулезные микобактерии проникают в печень гематогенным или лимфогеннным путем, возможно также распространение процесса по желчным ходам.
Чаще всего наблюдаются милиарная форма или множественные туберкуломы печени с казеозным распадом в центре.
Встречаются также неспецифические изменения в печени при туберкулезе легких в виде реактивного гепатита, жировой дистрофии, амилоидоза или лекарственного гепатита (при длительном применении туберкулостатических средств).
Симптомы, течение.
Анорексия, общее недомогание, слабость, повышенная потливость, субфебрилитет, боль в правом подреберье. Печень увеличена, край ее плотный, в ряде случаев поверхность неровная (при гранулематоэной форме) или удается прощупать узел на ее поверхности (туберкулому). Нередко увеличена селезенка.
Заподозрить туберкулезное поражение печени можно в том случае, если у больного легочным туберкулезом обнаруживается увеличение печени, отмечается боль в правом подреберье.
Диагноз подтверждается лапароскопией, пункционной биопсией печени, эхографией и сканированием.
Лечение. К противотуберкулезным средствам дополнительно назначают диету №5а и 5, при резком нарушении функции печени вводят сирепар.
Туберкулез кишечника обнаруживают у 60–90% лиц, умерших от туберкулеза.
Туберкулезные микобактерии попадают в кишечник чаще всего гематогенным или лимфогенным путем либо при заглатывании инфицированной мокроты, слюны и слизи, особенно при туберкулезном поражении гортани и глотки.
Чаще всего поражаются дистальные отделы подвздошной и слепой кишки, аппендикс, реже — восходящая, поперечная, ободочная кишка.
Симптомы, течение.
Вначале туберкулезное поражение кишечника может протекать бессимптомно или с общими симптомами — нарушением аппетита, тошнотой и тяжестью в животе после еды, слабостью, недомоганием, субфебрильной лихорадкой, повышенной потливостью, вздутием кишечника. Неустойчивым стулом, малохарактерными болями в животе. В дальнейшем боль становится более постоянной, локализуется чаще в правой подвздошной области и около пупка, при пальпации определяются плотные болезненные утолщения стенок слепой кишки и конечной части подвздошной кишки.
При поражении прямой кишки наблюдаются тенезмы и ложные позывы. При туберкулезном мезадените боль локализуется в глубине живота несколько влево и книзу от пупка или по ходу брыжейки тонкой кишки.
Во время рентгенологического исследования кишечника обнаруживают изъязвления слизистой оболочки, дискинетические явления, рубцовые стенозы, иногда дефекты наполнения слепой кишки. Поражение толстой кишки может быть уточнено при колоноскопии.
При исследовании кала отмечают положительные реакции на скрытую кровь и пробу ребунале на растворимый белок. В крови гипохромная анемия, лейкопения с относительным лимфоцитозом, при обострении нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Течение туберкулеза кишечника при отсутствии соответствующего лечения обычно прогрессирующее. Прогноз в значительной степени определяется тяжестью туберкулезного поражения легких и других органов. Осложнения: сужение просвета кишки, перфорация туберкулезных язв, перитонит и кишечное кровотечение.
Диференциальный диагноз проводят с неспецифическим энтероколитом, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, раком слепой кишки.
Лечение. В период обострения назначают пищу в протертом виде, дробно (4–5 раз в день), богатую белками, легко усвояемыми жирами и витаминами. При нарушении ферментативных процессов — препараты пищеварительных ферментов (абомин, панзинорм др.), поливитамины, при железо-дефицитной анемии — препараты железа парентерально.
Туберкулез кишечника
Туберкулез кишечника — хроническая инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями туберкулеза.
Она проявляется образованием специфических гранулем в различных отделах кишечника, чаще в илеоцекальной области.
Заболеваемость туберкулезом в последние годы значительно увеличилась и, по данным достигает 47,5 случаев на 100 000 населения.
Ртиология Рё патогенезОбычно туберкулез кишечника является вторичным процессом, возникающем РЅР° фоне прогрессирования туберкулеза легких.
Реже поражение быть первичным как следствие алиментарного заражения. Желудок обладает высокой резистентностью к туберкулезной инфекции.
Поэтому даже систематическое заглатывание большого количества вирулентных бактерий при туберкулезе легких далеко не всегда приводит к вторичному поражению желудка и кишечника.
При туберкулезе кишечника в первую очередь поражаются лимфатические узлы брыжейки: развивается туберкулезный мезаденит.
В пораженных участках кишки появляются специфические инфильтративно-язвенные опухолевидные образования или множественные мелкие плотные узелки красного цвета (гранулемы). Туберкулезные гранулемы нагнаиваются и вскрываются с образованием кровоточащих сливающихся язв. В случае перфорации развивается ограниченный или разлитой перитонит.Патологический процесс локализуется в основном в дистальном отделе тонкой кишки в местах сосредоточения пейеровых бляшек или в слепой кишке.
Реже язвенно-деструктивные поражения образуются в восходящей и поперечной ободочных кишках. Очень редко встречается туберкулез прямой кишки и аноректальной области.
Для него характерны параректальные абсцессы и хронические язвы. Язвы не имеют тенденции к заживлению, приводят к сужению прямой кишки.
При вскрытии туберкулезного абсцесса образуется параректальный свищ (парапроктит).
КлиникаЗаболевание кишечника при туберкулезе возможно как со специфическим анатомическим поражением, так и без него.
В последнем случае у больного наблюдаются общие симптомы, свойственные туберкулезу (лихорадка, потливость, изменение крови и др.).
Кишечные симптомы характеризуются длительными поносами, резистентными к обычной терапии. В этот период возможно также вовлечение в процесс брыжеечных лимфатических узлов.
Мезентериальный лимфаденит. Проявляется болями вокруг пупка, усиливающимися при ходьбе и физическом напряжении.
При пальпации боль локализуется преимущественно в проекции корня брыжейки: левом верхнем (точка Поргеса) и правом нижнем квадрантах живота.
Клиническое улучшение в этом случае наступает лишь после назначения туберкулостатических препаратов.
РџРѕ мере прогрессирования процесса Рё образования РІ кишечнике специфических воспалительных изменений появляются боли РІ животе, чаще РІ правой подвздошной области, нарастают слабость, недомогание Рё симптомы интоксикации. РџСЂРё пальпации РІ правой подвздошной области можно обнаружить гладкую или бугристую малоболезненную опухоль. Язвенно-диструктивное поражение кишечника. Проявляется симптомами раздражения брюшины, увеличивается лихорадка СЃ большими размахами между утренней Рё вечерней температурой тела. Р’ кале появляется РєСЂРѕРІСЊ, Р° РїСЂРё РјРёРєСЂРѕСЃРєРѕРїРёРё — лейкоциты Рё эритроциты. РџСЂРё язвенно-деструктивном процессе нередко развиваются осложнения: перфорация, кишечное кровотечение, наружные кишечные Рё кишечная непроходимость.Характерными симптомами туберкулеза РїСЂСЏРјРѕР№ кишки являются тенезмы Рё ложные позывы РЅР° дефекацию, наличие РіРЅРѕСЏ Рё РєСЂРѕРІРё РІ кале. Боли РІ РїСЂСЏРјРѕР№ кишке нехарактерны Рё появляются главным образом РїСЂРё поражении аноректальной области.
Диагноз Туберкулез кишечника устанавливают СЃ помощью комплексного обследования, включающего РѕР±Р·РѕСЂРЅСѓСЋ рентгенографию органов РіСЂСѓРґРЅРѕР№ клетки, брюшной полости, РёСЂСЂРёРіРѕСЃРєРѕРїРёСЋ, рентгеноскопию тонкой кишки, колоноскопию Рё лапароскопию СЃ биопсией, туберкулиновые РїСЂРѕР±С‹. Р’ качестве РѕРґРЅРѕРіРѕ РёР· скрининговых методов диагностики туберкулезного поражения кишечника предлагают шире использовать исследования кала РЅР° скрытую РєСЂРѕРІСЊ.РџСЂРё рентгенологическом исследовании РІ слепой или восходящей ободочной кишках выявляются «РїРѕР»СѓР»СѓРЅРЅС‹Р№» дефект наполнения, отсутствие гаустрации, СЂРёРіРёРґРЅРѕРµ сужение просвета Рё укорочение размеров этого отдела кишечника, парадоксальная задержка бария РІ слепой кишке РїСЂРё освобождении РґСЂСѓРіРёС… отделов.Определенное значение РІ диагностике туберкулеза кишечника имеет РЈР—Р�. Характерными признаками РІ этом случае РјРѕРіСѓС‚ быть сегментарное поражение кишки, увеличенные регионарные лимфатические узлы Рё осумкованный асцит. Туберкулез аноректальной области Рё РїСЂСЏРјРѕР№ кишки выявляется РїСЂРё проктологическом исследовании. Туберкулезные СЏР·РІС‹ располагаются РЅР° разных СѓСЂРѕРІРЅСЏС… РїСЂСЏРјРѕР№ кишки, имеют приподнятые края, плоское РґРЅРѕ, покрытое гнойным содержимым. Просвет кишки, как правило, сужен. Туберкулезный парапроктит отличается длительным течением, обильными выделениями Рё отсутствием болей.Туберкулезное поражение кишечника считается установленным, РєРѕРіРґР° РІ ткани или биологических жидкостях выявляются микобактерии туберкулеза. Современные методы культивирования микобактерии туберкулеза позволяют провести специфическую идентификацию выделенных микроорганизмов. Процесс этот достаточно длительный. Время размножения микобактерии составляет 20㪰 С‡. Первичное выделение возбудителя РёР· клинического материала требует РѕС‚ 4 РґРѕ 8 нед.
Внутрикожная туберкулиновая проба является надежным способом распознавания первичной туберкулезной инфекции.
Реакцию следует учитывать через 48㫠 С‡ путем измерения поперечного диаметра уплотнения, выявляемого РїСЂРё пальпации. РЈ больных туберкулезом Размер этого уплотнения составляет РЅРµ менее 17 РјРј.
�нфицированные, но не заболевшие люди имеют аналогичные реакции.
Туберкулиновая чувствительность не является специфичной, так как может развиться в ре¬зультате контакта с непатогенными микобактериями окружающей среды, возможно также парадоксальное отсутствие кожной туберкулезной реак¬ивности у инфицированных лиц (анергия). Она наблюдается у 15% больных туберкулезом и ассоциируется с рядом болезненных состояний и нарушением иммунного статуса.
Дифференциальный диагноз Распознавание туберкулезного поражения очень сложно, поскольку клинико-рентгенологические Рё эндоскопические признаки РїСЂРё нем имеют РјРЅРѕРіРѕ общего СЃ РґСЂСѓРіРёРјРё воспалительными заболеваниями. Дифференциальный диагноз нужно проводить СЃ болезнью РљСЂРѕРЅР° Рё язвенным колитом, амебной дизентерией Рё опухолями кишечника. Р�сключить опухоли Рё амебную дизентерию помогает гистологическое исследование. РџСЂРё болезни РљСЂРѕРЅР° Рё РїСЂРё туберкулезе РїСЂРё эндоскопической Р±РёРѕРїСЃРёРё РјРѕРіСѓС‚ выявляться саркоидоподобные гранулемы. РћРЅРё состоят РёР· скоплений лимфоцитов, РІ центре которых можно обнаружить единичные гигантские клетки типа РџРёСЂРѕРіРѕРІР° — Лангханса. Р’ отличие РѕС‚ болезни РљСЂРѕРЅР° РїСЂРё туберкулезе наряду СЃ гранулемами появляются очаги казеозного некроза.Лечение Современное лечение неосложненных форм РїСЂРѕРІРѕРґСЏС‚ эффективными туберкулостатическими препаратами. Однако РЅРµ всегда удается достигнуть излечения. Рто связано СЃ наличием лекарственно-устойчивых мутантов микобактерий. Для того чтобы предотвратить РёС… развитие, следует одновременно применять РґРІР° эффективных препарата. Медленное размножение микобактерий Рё способность РёС… длительное время находиться РІ неактивном состоянии обусловливает необходимость применения длительных РєСѓСЂСЃРѕРІ химиотерапии.Лечение туберкулеза кишечника должно проводиться РІ специализированных туберкулезных стационарах. РћРґРЅРёРј РёР· наиболее эффективных режимов лечения туберкулеза кишечника является ежедневный прием изониазида Рё рифампицина РІ течение 9㪤 мес или изониазида Рё этамбутола РІ течение 18 мес.Рти методы лечения позволяют получить благоприятные результаты Сѓ 95 Рё 99% больных. Основными проблемами, связанными СЃ осуществлением лечебных противотуберкулезных программ, являются недисциплинированность больных Рё возможность побочного действия туберкулостатических препаратов. Количество больных, самовольно прекращающих лечение, может находиться РІ пределах РѕС‚ 15 РґРѕ 40㫔%.Опасным последствием токсического действия туберкулостатических препаратов являются гепатит, невриты преддверно-улиткового Рё зрительного нервов, тромбоцитопения Рё почечная недостаточность.
Побочные эффекты лекарств, вынуждающие изменять программу лече¬ния, наблюдаются Сѓ 3ס% больных, получающих изониазид Рё рифампицин Рё Сѓ 1מ%, получающих изониазид Рё этамбутол.РџСЂРё развитии осложнений показано хирургическое лечение.
ПрогнозПрогноз при туберкулезе кишечника серьезный и в значительной степени зависит от своевременности диагностики и лечения.
При запущенных формах с распространенными деструктивными изменениями тонкой кишки прогноз скорее неблагоприятный из-за тяжелого синдрома нарушения всасывания и рецидивов кишечной непроходимости. При поражении толстой кишки прогноз менее пессимистичен в связи с возможностью обширной резекции пораженной кишки.
ПрофилактикаЧастота развития туберкулеза Сѓ лиц, положительно реагирующих РЅР° введение туберкулина, может быть значительно снижена путем химиопрофилактики изониазидом, назначаемым РІ течение 1 РіРѕРґР°. Профилактическое лечение должны получать лица, находящиеся РІ бытовых контактах СЃ больными активным туберкулезом, Р° также положительно реагирующие РЅР° туберкулин больные, регулярно получающие иммуносупрессивные, кортикостероидные препараты Рё страдающие иммунодефицитами различного происхождения.Вакцинация бациллой Кальметта — Герена (БЦЖ), проводимая большинству людей, эффективна более чем РІ 80%. Р’ районах СЃ высокой распространенностью туберкулеза вакцинацию необходимо проводить каждому человеку моложе 20 лет без предварительной постановки туберкулиновых РїСЂРѕР±.
Туберкулез кишечника
Туберкулез кишечника обнаруживают у 60-90 % лиц, умерших от туберкулеза.
Туберкулезные микобактерии попадают в кишечник чаще всего гематогенным или лимфогенным путем либо при заглатывании инфицированной мокроты, слюны и слизи, особенно при туберкулезном поражении гортани и глотки.
Чаще всего поражаются дистальные отделы подвздошной и слепой кишки, аппендикс, реже – восходящая, поперечная, ободочная кишка.
Вначале туберкулезное поражение кишечника может протекать бессимптомно или с общими симптомами – нарушением аппетита, тошнотой и тяжестью в животе после еды, слабостью, недомоганием, субфебрильной лихорадкой, повышенной потливостью, вздутием кишечника. Неустойчивым стулом, малохарактерными болями в животе.
В дальнейшем боль становится более постоянной, локализуется чаще в правой подвздошной области и около пупка, при пальпации определяются плотные болезненные утолщения стенок слепой кишки и конечной части подвздошной кишки. При поражении прямой кишки наблюдаются тенезмы и ложные позывы.
При туберкулезном мезадените боль локализуется в глубине живота несколько влево и книзу от пупка или по ходу брыжейки тонкой кишки.
Диагностика
Во время рентгенологического исследования кишечника обнаруживают изъязвления слизистой оболочки, дискинетические явления, рубцовые стенозы, иногда дефекты наполнения слепой кишки. Поражение толстой кишки может быть уточнено при колоноскопии.
При исследовании кала отмечают положительные реакции на скрытую кровь и пробу ребунале на растворимый белок. В крови — гипохромная анемия, лейкопения с относительным лимфоцитозом, при обострении – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Диференциальный диагноз проводят с неспецифическим энтероколитом, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, раком слепой кишки.
Лечение
В период обострения назначают пищу в протертом виде, дробно (4-5 раз в день), богатую белками, легко усвояемыми жирами и витаминами. При нарушении ферментативных процессов – препараты пищеварительных ферментов (абомин, панзинорм др.), поливитамины, при железодефицитной анемии – препараты железа парентерально.
Течение туберкулеза кишечника при отсутствии соответствующего лечения обычно прогрессирующее. Прогноз в значительной степени определяется тяжестью туберкулезного поражения легких и других органов. Осложнения: сужение просвета кишки, перфорация туберкулезных язв, перитонит и кишечное кровотечение.
© Большая медицинская энциклопедия
Колоноскопия в диагностике туберкулеза органов брюшной полости
В последние годы отмечается увеличение числа больных с внелегочными и генерализованными формами туберкулеза, числа случаев туберкулеза органов брюшной полости (ТОБП), что связано прежде всего с увеличением числа больных ВИЧ-инфекцией. Особенно часто поражение ТОБП наблюдается у больных ВИЧ-инфекцией в стадии вторичных заболеваний. При ТОБП наиболее часто поражаются забрюшинные и мезентериальные лимфатические узлы, кишечник, брюшина, селезенка [1—4].
Диагностика ТОБП из-за сходства клинических проявлений с другими неспецифическими заболеваниями органов брюшной полости представляет трудности, клиническая картина не имеет патогномоничных симптомов, наиболее часто данная категория больных обследуется в лечебных учреждениях общего профиля по поводу хронического болевого синдрома в животе, колитов, мезаденитов, асцитов неясной этиологии. Высокоэффективным методом диагностики, позволяющим установить диагноз ТОБП, а именно туберкулеза кишечника, является колоноскопия [5—8].
Нами поставлена цель исследования — оценить эффективность колоноскопии в диагностике и эффективности лечения больных ТОБП.
В хирургическом отделении МНПЦ БТ в период с 2010 по 2012 г. находились на обследовании и лечении 63 больных с подозрением на ТОБП в возрасте от 22 до 77 лет — 40 (63,5%) мужчин и 23 (36,5%) женщины.
Туберкулез легких диагностирован у 49 (77,7%) больных, 5 (7,9%) находились на обследовании с подозрением на ТОБП без туберкулеза легких. ВИЧ-инфицированных па-циентов было 31 (49,2%).
Всего выполнено 76 колоноскопий, исследование выполнялось как для диагностики, так и для оценки эффективности лечения.
- Всем больным в программе комплексного обследования для диагностики ТОБП выполняли стандартные клинические и инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, ирригоскопия, компьютерная томография органов брюшной полости и исследование кала на Mycobacterium tuberculosis (МБТ) методом люминесцентной микроскопии и посева на твердые питательные среды.
- Колоноскопию выполняли по общепринятой методике с обязательным забором материала для гистологического исследования, люминесцентной микроскопии и посева на твердые питательные среды, полимеразной цепной реакцией (ПЦР).
- При выполнении колоноскопии использовали стандартную методику подготовки кишечника к исследованию — при помощи клизм или препарата фортранс.
При оценке колоноскопической картины ориентировались на 3 вида туберкулезного поражения кишечника: милиарную, инфильтративную и инфильтративно-язвенную форму (см. рисунок).
Милиарная (а), инфильтративная (б) и инфильтративно-язвенная (в) формы туберкулеза кишечника.
При колоноскопии чаще всего находили эрозии в толстой кишке, туберкулезные язвы во всех случаях локализовались в правой половине толстой кишки, наиболее часто в слепой кишке, в области баугинеиевой заслонки и подвздошной кишке.
Учитывали, что эндоскопическая картина при туберкулезе кишечника может быть разнообразной, хотя изменения не являются специфичными. Могут наблюдаться язвы овальной или округлой формы, псевдополипы, сужение просвета, ригидность стенок кишки.
При эндоскопии кишечника отмечаются отек, гиперемия слизистой оболочки, наличие язв с подрытыми краями, ригидность стенки, сужения кишки. Одиночные, чаще множественные, язвы локализуются в слепой, подвздошной, восходящей, ободочной кишках.
Туберкулезные язвы чаще окружены перифокальным воспалительным валом, часто сливаются между собой, занимая значительное протяжение кишки, рубцуясь, дают кольцевидные сужения кишечника.
Туберкулез кишечника иногда встречается в виде изолированного гиперпластического псевдоопухолевого процесса с локализацией в слепой кишке, с резким утолщением стенки слепой кишки, иногда ее восходящей части, с воспалительным процессом специфических бугорков, казеозным распадом, с последующим рубцеванием, сужением просвета кишки.
Для распознавания туберкулеза кишечника и проведения дифференциальной диагностики (с болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, опухолями кишечника, амебной дизентерией, аппендицитом) очень важны результаты гистологического исследования: при туберкулезе кишечника наряду с саркоидоподобными гранулемами появляются очаги казеозного некроза.
В ряде случаев в биопсийном материале обнаруживается картина хронического неспецифического воспаления, а микобактерии и эпителиоидные гранулемы с клетками Пирогова—Лангханса, составляющие основу гистологических изменений при туберкулезе, обнаружить не удается. Это может быть обусловлено недостаточной глубиной биопсии или преимущественно подслизистой локализацией патологического процесса. В таких случаях диагноз устанавливают на основании совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных.
Визуальные признаки туберкулеза кишечника выявлены у 47 (74,6%) больных, они характеризовались наличием эрозий, инфильтратов и язв в толстой кишке. Всем больным выполнена биопсия из эрозий или язв для гистологического исследования, люминесцентной микроскопии и посева на твердые питательные среды, ПЦР.
В 24 (38%) случаях при микроскопии выявили наличие эпителиоидно-гигантоклеточных гранулем, при окраске по Цилю—Нильсену обнаружены кислотоустойчивые микобактерии, в 2 (3,2%) случаях диагностирована аденокарцинома толстой кишки, в 4 (6,4%) — цитомегаловирусный язвенный колит, что характерно для больных ВИЧ-инфекцией, в остальных 37 (58,7%) случаях выявлен неспецифический колит. В обязательном порядке брали биопсию из язв и эрозий для исследования на МБТ методом люминесцентной микроскопии — в 17 (27%) случаях обнаружены МБТ. При посеве на твердые питательные среды положительный результат получен у 21 (33,3%) больного, причем у 4 больных этой группы люминесцентная микроскопия дала отрицательный результат. Исследование методом ПЦР для обнаружения фрагментов МБТ дало положительный результат в 28 (44,4%) случаях. Однако исследование методом ПЦР, обладающим высокой чувствительностью, нельзя отнести к строго специфичным методам диагностики, так как обнаружение фрагментов МБТ в биопсии из туберкулезных язв возможно не только при туберкулезе кишечника, но и при заглатывании мокроты у больных туберкулезом легких.
По результатам колоноскопий с биопсиями диагноз туберкулеза органов брюшной полости был установлен у 54 (85,7%) больных.
Всем больным проводилась химиотерапия туберкулеза в соответствии со стандартными схемами противотуберкулезной химиотерапии.
У 46 (85,2%) больных на фоне противотуберкулезной терапии отмечена отчетливая положительная динамика в виде улучшения общего самочувствия, уменьшения выраженности симптомов туберкулезной интоксикации, исчезновения болевого синдрома в животе, нормализация стула.
У 9 (16,6%) больных, несмотря на противотуберкулезную химиотерапию, отчетливой положительной динамики не отмечено: небольшое улучшение общего самочувствия, сохранялся умеренный болевой синдром в животе, поносы. Этим больным выполнена контрольная колоноскопия, 6 — однократно, 3 — двукратно.
При контрольной колоноскопии по сравнению с предыдущей отчетливой положительной динамики не отмечено: сохранялись туберкулезные язвы или даже появлялись новые, инфильтрация кишечной стенки. При гистологическом исследовании отмечен активный туберкулезный процесс. Данным больным изменена схема противотуберкулезной терапии, у всех наступило клиническое улучшение.
Полученные результаты позволили нам заключить, что колоноскопия является быстрым, недорогим и диагностически ценным методом диагностики туберкулеза органов брюшной полости (кишечника), позволяющим достоверно установить данный диагноз у 80,6% больных. В ряде случаев выполнение контрольной колоноскопии на фоне противотуберкулезной терапии позволяет оценить динамику лечения и при необходимости произвести смену режима противотуберкулезной химиотерапии.