Прием антибиотиков пожилыми людьми

Инфекционная патология – одна из главных причин заболеваемости и летальности среди очень пожилых пациентов. С другой стороны, именно у них диагностировать и лечить инфекции особенно трудно: во-первых, потому что они зачастую протекают атипично, а во-вторых, по причине многочисленных коморбидных состояний.

Французские доктора задались вопросом, насколько правильно назначаются антибиотики пациентам специализированной гериатрической больницы (Hôpital Charles-Richet, входящей в группу университетских клиник Северного Парижа и Долины Сены), а точнее – ее реабилитационного отделения на 147 коек. Анализу подверглись данные о 142 больных, которым в отделении были назначены антибиотики в течение четырех месяцев – с декабря 2013 г. по март 2014 г. Каждое назначение оценивалось группой квалифицированных независимых экспертов на основе принятых в больнице рекомендаций и по алгоритму, приведенному на Рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм Гиссена: оценка правильности назначенной антибиотикотерапии. Адаптировано из: Afekouh H, et al.: Med Mal Infect. 2015 Nov-Dec;45(11-12):427-35.

Результаты исследования представлены в таблицах 1–3. Следует отметить, что большинство диагнозов, по поводу которых назначались антибиотики, составляли инфекции мочевыводящих путей (28%) и органов дыхания (55%). В 90,1% случаев лечение назначалось эмпирически, а в 9,9% — на основе микробиологического исследования.

Еще у 22% пациентов лечение было обосновано микробиологическими тестами позже. Чаще всего назначались бета-лактамные антибиотики (70,8%): цефтриаксон (43%), амоксициллин-клавуланат (25%) и амоксициллин (13%).

Далее следовали метронидазол (13,7%), макролиды и родственные им перапарты (9,3%), фторхинолоны (4,4%), ко-тримоксазол (2 назначения) и ванкомицин (1 назначение).

Наиболее показательны результаты оценки правильности назначенной антибиотикотерапии. В большинстве случаев (69%) назначенное лечение было либо вообще не нужно, либо было назначено неправильно.

19% пациентов антибиотики назначать не следовало: причем 21-му из 27-и таких больных был поставлен диагноз «инфекция мочевыводящих путей» (ИМВП).

На самом же деле у 6-и из них было обострение микрокристаллического артрита, у 5-и – имели место хронические воспалительные заболевания, а у остальных – неинфекционные гериатрические состояния.

В целом, лишь 10% пациентов с диагнозом ИМВП антибиотики назначались обоснованно и правильно. Это, безусловно, объясняется ошибочной тенденцией назначать антибиотики при бессимптомной бактериурии на фоне хронической неинфекционной патологии мочеполовой системы.

Ровно в половине случаев антибиотики были назначены хотя и обоснованно, но неправильно: либо «мимо спектра» (27%), либо с неправильным выбором длительности применения (22,5%), либо в неправильной дозировке (1 пациент). Неправильная длительность в большинстве случаев состояла в излишне долгом курсе терапии (у 28-и из 32-х пациентов).

Согласно принятым в больнице рекомендациям, антибактериальную терапию следует пересматривать через 48-72 ч от первичного назначения – с учетом полученного эффекта и клинико-лабораторных данных. Между тем, это было сделано лишь у 47,2% пациентов (67 человек), и лишь у 0,7% (!) при этом учитывались результаты микробиологических исследований.

Специальный анализ показал, что большинство случаев назначений «мимо спектра» (26,8%, 38 назначений) были назначениями цефтриаксона – как в виде монотерапии (18 назначений), так и в комбинации с метронидазолом (11 назначений). Это объясняется в том числе и тем, что пожилым пациентам с пневмонией часто назначают лечение, имея в виду аспирационную (анаэробную) этиологию, хотя у них и нет глотательных нарушений.

• С учетом необходимости переоценки терапии через 48-72 ч, правильно лечилисьлишь 17,6% из 142 пациентов (25 человек).
• Что касается клинических исходов, то к 10-му дню у 130 больных (91,6%) было диагностировано излечение от инфекционно-воспалительного заболевания, у 10 (7%) имела место персистирующая инфекция, ухудшение наступило у 1 больного (0,7%) и 1 пациент скончался (0,7%).
• По результатам исследования в больнице имени Шарля Рише была принята программа оптимизации антибактериальной терапии, в которую входят специальные тренинги для врачей, дополнение внутрибольничных стандартов более подробными алгоритмами ведения больных с ИМПВП и инфекциями органов дыхания, а также требование при каждом назначении антибиотиков маркировать болезни историю специальной яркой наклейкой, которая напоминает медицинскому персоналу о необходимости пересмотра терапии через 48-72 ч.

Таблица 1. Характеристики пациентов (N=106).
Адаптировано из: Afekouh H, et al.: Med Mal Infect. 2015 Nov-Dec;45(11-12):427-35.

Количество	%
Средний возраст, г. (± SD)	85 (± 6)
Женщины	71	71,6
Мужчины	30	28,3
Хроническая сердечная недостаточность	17	16
ХОБЛ	8	7,5
Диабет	28	26,4
ХПН: клиренс креатинина

особенности приема антибиотиков у пожилых людей

Население нашей планеты стремительно стареет. По прогнозам демографов, к 2030 году, доля россиян старше 60 лет составит 26% от всего населения страны. Ни для кого не секрет, что люди в возрасте потребляют гораздо больше медицинских препаратов, нежели все остальные возрастные группы.

По разным оценкам, пожилые люди потребляют от четверти до трети всех выпускаемых лекарственных средств. И немалую их долю занимают антибиотики. Но с противомикробными препаратами всё не так просто, так как при неправильном применении, антибиотики могут принести гораздо больше вреда, чем пользы. Основные правила приёма антибиотиков мы и рассмотрим в данной статье.

Как работают антибиотики

Антибиотики используются для профилактики и лечения бактериальных болезней. Ключевое слово здесь — бактериальных. Антибиотики не действуют ни на какие вирусы, включая новую коронавирусную инфекцию. Дело в том, что антибиотики подавляют патогенные организмы – бактерии и грибки, но не воздействуют на вирусы, живущие внутри клеток нашего организма

Но так как между вредными и полезными бактериями довольно много общего, то антибиотик может случайно “задеть” и нужные для правильной работы организма бактерии.

Часть из полезных бактерий необходима для поддержания естественного иммунитета, другая — вырабатывает витамины.

Некоторые исследования показывают, что уничтожение таких бактерий может привести к развитию у человека хронических заболеваний, таких как астма или рак.

Особенности лечения антибиотиками пожилых людей

Некоторые особенности организма пожилых людей требуют у врачей особого подхода, особенно при назначении антибиотиков.

 Нарушение всасывания лекарственных средств

С возрастом снижается как скорость, так и эффективность всасывания медицинских препаратов.

В следствие этого, не только снижается лечебный эффект от принимаемого лекарства, но и раздражается слизистая оболочка желудка из-за длительного нахождения препарата в желудке. Это может привести к боли в желудке, нарушению стула и даже к развитию язвенной болезни.

Поэтому, пожилым людям с заболеваниями желудка и кишечного тракта, ни в коем случае нельзя заниматься самолечением и принимать антибиотики без консультации у врача.

Элиминация

Элиминация – это процесс удаления лекарственных средств из организма в результате биотрансформации и экскреции. Говоря простым языком, с возрастом лекарственные средства хуже выводятся из организма человека.

Это приводит к тому, что у людей пожилого возраста антибиотики начинают накапливаться в организме и вызывают побочные эффекты, причём вероятность их возникновения растёт пропорционально возрасту.

Чтобы это предотвратить, врачу необходимо вовремя корректировать дозу антибиотиков в зависимости от индивидуальных особенностей организма.

Несоблюдение режима лечения

Это одна из главных причин неэффективности лечения у людей пожилого возраста. Проведённые исследования показали, что у пожилых людей крайне низкая приверженность к выполнению рекомендаций по проведению лечения. Большая часть испытуемых связывала свой отказ от приёма лекарственных средств с тем, что они чувствуют себя гораздо лучше. Вторая по популярности “отмазка” – забывчивость.

Но неправильное или не доведённое до конца лечение может служить почвой для развития ещё более опасных бактериальных штаммов. Поэтому, если у вас или вашего пожилого родственника проблемы с памятью, постарайтесь предпринять дополнительные меры контроля и обязательно проследите за тем, чтобы антибиотики принимались вовремя и в достаточном количестве.

• Наблюдалась ли ранее у больного аллергическая реакция на антибиотики и на какие именно.

• Есть ли у пожилого человека проблемы с печенью или почками. С возрастом, способность метаболизировать лекарственные средства у людей снижается. Обусловлено это множеством факторов: уменьшение массы печени по отношению к общей массе тела, уменьшение печеночного кровотока, понижение активности биотрансформации препаратов и др. Если к вышеперечисленному добавится ещё и нарушение работы этих органов, то приём антибиотиков может привести к передозировке, даже если лекарственные средства будут приниматься строго по рецепту врача.

• Какие препараты принимались до обращения к врачу. Некоторые противомикробные препараты несовместимы с определёнными лекарственными средствами и их взаимодействие может привести к печальным последствиям.

• Принимайте антибиотики регулярно и в определённое время. Антибиотик обладает строго отведённым временем жизни в организме человека. Если принимать противомикробные препараты как попало, то могут появляться окна, во время которых в организм не поступает лекарство, а старая доза уже растворилась. Этой передышкой могут воспользоваться бактерии и адаптироваться к принимаемому препарату.

• Долечивайтесь до конца. Не прерывайте курс, даже если вам стало лучше. Бактерии отлично умеют приспосабливаться к изменениям окружающей среды. Если их не добить, то у возбудителя может возникнуть резистентность и в будущем, антибиотик, с помощью которого проводилось лечение, будет уже далеко не так эффективен.

• Не торопите события. Запомните два временных промежутка: 3-е суток и 5 дней. Для проявления лечебного эффекта антибиотика может потребоваться вплоть до 3-х суток. Поэтому, не стоит паниковать, если через день после начала антибиотикотерапии вам не полегчало. Однако, если по истечении этого срока, прогресс в лечении болезни не наблюдается, то обратитесь к лечащему врачу. Возможно, вам для лечения потребуется другой препарат. Что касается 5 дней, то это продолжительность курса приема антибиотиков. Даже если вам стало легче и кажется, что болезнь полностью отступила, то не прекращайте приём антибиотиков. Для полного нарушения жизненного цикла бактерий необходимо минимум 120 часов.

Восстановить работу желудочно-кишечного тракта после приема антибиотиков или предотвратить осложнения антибиотикотерапии можно нормализовав микрофлору кишечника. Для этого необходимо следовать всего паре советов:

• Увеличьте количество жидкости. Следите, чтобы ваш пожилой родственник употреблял около трёх литров воды в сутки. Это может быть вода, бульоны или травяной чай. Но стоит отказаться от кофе и обычного чая, так как эти напитки могут снизить эффективность антибиотика. Алкоголь же стоит исключить полностью.

• Соблюдайте диету. Посоветуйтесь с врачом, он поможет составить для вас или вашего пожилого родственника подходящую под его особенности организма диету или скорректирует уже имеющуюся. Для скорейшего восстановления, нужно включить в меню рыбу в запечённом или отварном виде, нежирные сорта мяса (говядина, кролик, куриная грудка) и запечённые овощи.

Отдельно стоит поговорить про пробиотики. Несмотря на то, что сегодня мы слышим об этом чуде современной медицины, доказанной эффективности этих препаратов нет до сих пор.

Рекомендаций по приёму пробиотиков вы не сможете найти ни на сайте ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения), ни у нашего министерства здравоохранения. Спорить тут можно довольно долго, и выбор – принимать пробиотики или нет, остаётся за вами.

Антибиотики по праву можно назвать одним из величайших достижений человечества. С момента изобретения первого антибиотика прошло много лет. За это время мы вывели множество новых мощнейших препаратов. Но к сожалению, бактерии не отстают от прогресса и эволюционируют в опаснейшие штаммы, справиться с которыми порой не под силу даже самым дорогим и сильным антибиотикам. Всему виной люди.

Не доводя лечение до конца мы, сами того не понимая, делаем бактериям «прививку» и превращаем свои организмы в фермы по выведению опасных бактерий. Покидая организм своего хозяина бактерия мутант находит новую жертву.

Доктор назначит эффективный препарат, но опасная бактерия уже не боится этого антибиотика и спокойно размножается на его фоне.

Нет ничего опаснее больничных инфекций, которые выживают даже в стерильных условиях реанимационных отделений. 

Антибиотик — инструмент, который человек должен использовать с умом и вниманием. Неправильное использование антимикробных препаратов способно обратить это мощнейшее оружие, против нас самих. 

Делайте правильные выводы, уважайте науку и свое здоровье. Лечитесь правильно и учите этому молодое поколение. 

Прием антибиотиков пожилыми людьми

Пожилые люди – это очень уязвимая категория пациентов. Прием антибактериальных препаратов у этих людей должен проходить под бдительным контролем лечащего врача. Как же влияет возраст на особенности лечения антибиотиками:

Скорость обменных процессов

С возрастом скорость обменных процессов в организме замедляется, и препараты выводятся гораздо медленнее, чем у молодых. Поэтому обычная доза может оказаться токсичной. Дозировки антибактериальных препаратов должны быть меньше, чем те, что рекомендованы при лечении аналогичного заболевания у молодого здорового человека.

Состояние печени и почек

С течением времени каждый человек накапливает свой «багаж» хронических заболеваний. Печень и почки относятся к органам, которые метаболизируют и выводят лекарства из организма после того, как они оказали свое бактерицидное действие. Если эти органы не в порядке, то эффект лекарств может искажаться, они могут задерживаться в организме и так же оказывать токсическое действие.

Сопутствующие заболевания и прием лекарств

Пожилые пациенты обычно имеют ряд хронических болезней и в связи с ними принимают различные препараты (чаще всего для лечения болезней сердца, сахарного диабета и т.д.). Эти препараты могут вступать во взаимодействия с антибиотиками, что так же может повлиять на их эффект (он может усилиться, либо ослабиться).

Особенность течения инфекционных заболеваний

Сами по себе инфекционные заболевания, в связи с которыми пожилой человек принимает антибиотики, протекают несколько по другому. Чаще характер инфекции скрытый, течение затяжное и более длительное.

Поэтому иногда один курс антибактериальных препаратов оказывается неэффективным и требуются повторные курсы. Например, такое заболевание, как сахарный диабет, который не является редкостью в старшей возрастной группе, очень влияет на течение воспалительных процессов.

Лечение пневмонии или пиелонефрита может быть большой проблемой у таких пациентов из за затяжного характера процесса.

Прием анальгетиков

Многие пожилые пациенты принимают большое количество анальгетиков (кеторол, ибупрофен, парацетамол) в связи с различными заболеваниями позвоночника, суставов и т.д.

А эти препараты взаимодействуют с антибиотиками и могут оказать негативное действие на печень, почки, кроветворную систему человека.

Поэтому одновременный прием анальгетиков и антибиотиков должен быть крайне осторожным.

Различные когнитивные расстройства

Так же как и с случае с другими препаратами, у пожилых людей могут возникнуть проблемы при приеме антибиотиков в связи с заболеваниями зрения, расстройствами памяти и другими возрастными особенностями.

Прием антибиотиков у пожилых пациентов – дело очень серьезное, лечение должно проходить под обязательным контролем врача. По окончанию курса приема препарата желателен контроль анализов крови и мочи.

Основы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого возраста | #02/01 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Важным фактором риска развития острой пневмонии является пожилой и старческий возраст, что приобретает особое значение в связи с увеличением продолжительности жизни в развитых странах. Пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста представляют серьезную проблему из-за значительной частоты, трудностей диагностики и лечения, высокой летальности.

В возрастной группе старше 60 лет заболеваемость пневмонией составляет от 20 до 40 случаев на 1000 населения. В Москве распространенность внебольничных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста составляет 17,4 на 1000. В последние годы отмечается тенденция к увеличению смертности от пневмонии; в середине 90-х годов она достигла отметки 18 на 100 тыс.

населения.

Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается в условиях анатомически измененной легочной паренхимы, нарушений вентиляции и перфузии. Возрастные изменения многих органов и тканей определяют снижение способности организма человека препятствовать проникновению патогенных микроорганизмов и противостоять развитию инфекционного процесса.

У пожилых людей инфекционное заболевание часто характеризуется скудной клинической симптоматикой: отсутствием острого начала, слабовыраженной лихорадочной реакцией, умеренными изменениями лейкоцитарной формулы.

Иногда инфекция у таких пациентов протекает атипично и клинически может проявляться симптомами со стороны ЦНС (заторможенность, сонливость, слабость, нарушение сознания, изменения психики, головная боль, головокружения и т. д.

), внезапным появлением или прогрессированием дыхательной, сердечной или почечной недостаточности.

Одна из особенностей больных пожилого и старческого возраста — это наличие двух или более сопутствующих заболеваний, которые, влияя как на патогенез пневмонии, так и на фармакокинетику лекарств, отягощают течение инфекционного процесса и увеличивают вероятность осложнений. У 80-90% пожилых больных наиболее часто встречаются сердечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, неврологические сосудистые заболевания, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, опухоли.

Выбор антибактериальной терапии пневмонии, как правило, должен быть основан на этиологическом принципе, который может включать внебольничный и внутрибольничный характер пневмонии, наличие и специфику фоновой патологии, эпидемиологическую обстановку, особенности клинико-рентгенологической ситуации.

Наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии, в том числе и у пожилых, остается S. pneumoniae, на долю которого приходится 30% и более случаев заболевания. Однако у пожилых больных возрастает роль грамотрицательных микроорганизмов, таких как H. influenzae (8–25%), E. coli, Рoteus spp., Kl.

pneumoniae. Развитие нетяжелой пневмонии у лиц старше 60 лет чаще всего связывается с инфекцией S. pneumoniae, H. influenzae и аэробными грамотрицательными микроорганизмами. В этиологической структуре внебольничной пневмонии тяжелого течения доминируют S. aureus, P. aeruginosa, L. pneumophila и K.

pneumoniae.

В практической медицине не всегда удается выявить возбудитель пневмонии из-за отсутствия у 30-35% больных (а у пожилых — более 50%) продуктивного кашля в ранние сроки заболевания и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований. Таким образом, основным подходом в терапии внебольничной пневмонии у пожилых является эмпирический выбор антибактериальных средств.

Лечение у лиц пожилого и старческого возраста сопряжено со значительными сложностями. Основным принципом лекарственной терапии в гериатрии должно быть применение только необходимых препаратов, обладающих наибольшей эффективностью при минимальном побочном действии.

В то же время, кроме лекарственной терапии пневмонии и ее осложнений, лица старше 60 лет нередко нуждаются в приеме медикаментов для лечения сопутствующих заболеваний. Несмотря на то что политерапия может привести к увеличению частоты побочных действий, отмена антиаритмических, коронароактивных и некоторых других препаратов часто невозможна.

Полипрогмазию следует воспринимать как особенность, свойственную пожилому возрасту.

С возрастом изменяется фармакокинетика лекарственных средств, что может привести к изменению фармакодинамических эффектов.

Возрастное уменьшение проникновения лекарств в ткани в результате снижения объема распределения и снижения уровня тканевого кровотока может являться одной из причин недостаточной клинической и бактериологической эффективности антибиотиков у больных пожилого возраста.

С возрастом уменьшается уровень метаболизма лекарств в печени в результате уменьшения массы печени, печеночного кровотока и активности микросомальных ферментов, что приводит к уменьшению клиренса и повышению сывороточных концентраций тех антибактериальных средств, которые в основном метаболизируются в печени.

В результате атрофии коркового слоя почек с возрастом снижается уровень клубочковой фильтрации. У больных пожилого возраста экскреция многих лекарственных средств замедляется, что приводит к увеличению их концентрации в крови.

Дозы антибактериальных препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации, у пожилых больных желательно корректировать в зависимости от индивидуальной величины клубочковой фильтрации. Это особенно важно для потенциально токсичных лекарств, таких как аминогликозиды, ванкомицин, карбенициллин, тикарциллин, тетрациклины.

Антибактериальная терапия должна быть ранней и адекватной по дозе, способу применения и длительности использования, а также корригируемой в процессе лечения в зависимости от клинического эффекта.

Эффективность лечения в первую очередь зависит от правильного выбора антибактериального препарата и соответствия его этиологии заболевания.

Кроме того, необходимо знать о наличии и возможности антибиотикорезистентности в данной ситуации, учесть тяжесть пневмонии, функциональное состояние печени или почек и риск развития побочных эффектов.

Тяжесть пневмонии также является одним из клинических ориентиров в выборе первоначального антибактериального препарата и путей его введения.

При назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать возможные побочные эффекты препаратов и избегать назначения лекарственных средств, которые могут вызвать нежелательные эффекты и ухудшить течение основного и сопутствующих заболеваний.

Не рекомендуется применять антибиотики с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды), так как вследствие снижения защитных сил пожилого организма при лечении этими препаратами высока вероятность неполного бактериологического эффекта, что увеличивает риск развития рецидива инфекции и хронизации инфекционного процесса. Кроме того, при применении бактериостатиков повышен риск селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции.

Имеющийся опыт свидетельствует о том, что в России тяжелые внебольничные пневмонии у пожилых часто лечат комбинациями из β-лактамов и аминогликозидов, что нельзя считать достаточно обоснованным. Аминогликозидные антибиотики не активны в отношении пневмококков и атипичных патогенов, малоактивны в отношении стафилококков.

В качестве аргументов в пользу такой комбинации обычно ссылаются на возможность расширения спектра действия комбинации, проявление синергизма и преодоление возможной резистентности.

Однако представление о высокой степени синергизма между бета-лактамами и аминогликозидами несколько преувеличено, так как эта комбинация не приводит к усилению клинического эффекта.

Устойчивость грамотрицательных микроорганизмов к цефалоспоринам III поколения в настоящее время практически всегда ассоциируется с резистентностью к гентамицину и тобрамицину (в частности, в Москве). Кроме того, использование аминогликозидов должно сопровождаться контролем функции почек и слуха.

В нашей стране в течение многих лет при эмпирическом лечении пневмоний использовали внутримышечное введение пенициллина, однако, изменение спектра возбудителей с довольно высоким удельным весом гемофильной палочки, микоплазмы и других бактерий, нечувствительных к пенициллину, диктует изменение тактики антибактериальной терапии. Появление пенициллинорезистентных штаммов пневмококка, а также необходимость введения пенициллина каждые 3-4 часа требует замены препарата первой линии для лечения амбулаторных пневмоний.

Для лиц старше 60 лет чаще применяют антибиотики широкого спектра действия. Это оправданно из-за полиэтиологичности пневмоний у этого контингента, широкой распространенности ассоциаций грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

Пероральное применение препаратов имеет ряд несомненных преимуществ перед парентеральным — в частности, оно безопаснее, проще и дешевле.

Предпочтение следует отдать средствам с различными формами введения с использованием режима «ступенчатой» терапии.

В абсолютном большинстве случаев необходимо предпочесть монотерапию, преимущества которой состоят в уменьшении риска неадекватного взаимодействия антибактериальных средств, нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами, риска развития токсических явлений, в облегчении работы медперсонала, снижении стоимости лечения.

В целях оптимизации антибактериальной терапии на основании многоцентровых исследований были предложены многочисленные алгоритмы лечения внебольничной пневмонии у пожилых больных. Так, С. В. Яковлев (1999) предлагает дифференцированный подход к терапии больных пожилого возраста, разделяя их на группы.

Для амбулаторных пациентов без сопутствующей патологии препаратами выбора являются: амоксициллин/клавулановая кислота перорально и цефуроксим аксетил, как альтернативные средства — амоксициллин, ампициллин, доксициклин и грепафлоксацин.

Для амбулаторных больных с сопутствующей патологией — цефтриаксон и грепафлоксацин. Амоксициллин/клавулановая кислота и фторхинолоны (ципрофлоксацин и офлоксацин) у данной категории больных являются альтернативными.

У госпитализированных больных при нетяжелом и неосложненном течении пневмонии препаратами первого ряда являются цефуроксим или амоксициллин/клавуланат внутривенно. Альтернативными — грепафлоксацин, цефалоспорины III поколения (цефотаксим* или цефтриаксон) внутривенно, доксициклин.

У госпитализированных больных при тяжелом течении — цефалоспорины III поколения внутривенно + макролид внутривенно. В качестве альтернативы в данной группе могут применяться фторхинолоны внутривенно.

В октябре 1998 года на VIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва) были представлены рекомендации по антибиотикотерапии у взрослых, разработанные Комиссией по антибактериальной политике при Минздраве РФ и РАМН, в соответствии с которыми для больных пневмонией в возрасте 60 лет и старше и с сопутствующими заболеваниями в качестве средств выбора рекомендуются «защищенные» аминопенициллины (ампициллин/сульбактам**, амоксициллин/клавуланат) или целафоспорины II поколения (цефуроксим-аксетин). Учитывая вероятность у данной группы пациентов хламидийной или легионеллезной инфекции, оправданным представляется комбинированное лечение с использованием макролидных антибиотиков.

При тяжелой внебольничной пневмонии, в том числе и у пожилых больных, средствами выбора являются парентерально вводимые цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, спирамицин). Приведенная комбинация перекрывает практически весь спектр потенциальных этиологических агентов тяжелой внебольничной пневмонии — как «типичных», так и «атипичных».

В Федеральном руководстве для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система) 2000 года в разделе «Противомикробные средства» для лечения внебольничной пневмонии у пациентов старше 60 лет и с сопутствующими заболеваниями рекомендованы амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II-III поколения + макролид. При клинически тяжелых пневмониях: бензилпенициллин + макролид парентерально, цефотаксим или цефтриаксон + макролид парентерально, фторхинолоны. При абсцедирующей пневмонии — ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавуланат, линкозамид + целафоспорины II-III поколения (или фторхинолоны), имипенем или меропенем.

В данных рекомендациях в основном перечислены группы препаратов (например, цефалоспорины III поколения, макролиды и т. д.) без конкретизации особенностей отдельных препаратов внутри группы и без учета разнообразных клинических, фармакокинетических и фармакоэкономических показателей.

Без ущерба клинической эффективности с учетом характерных особенностей в каждой группе можно выделить наиболее оптимальные препараты для лечения внебольничной пневмонии.

Так, из цефалоспоринов III поколения — цефтриаксон (длительный период полувыведения), из макролидов — спирамицин (парентеральная и пероральная формы введения), из линкозамидов — клиндамицин (активнее и безопаснее линкомицина и лучше всасывается при приеме внутрь).

Из фторхинолонов предпочтительнее новые фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин), так как ципрофлоксацин, пефлоксацин и офлоксацин характеризуются сниженной активностью против пневмококков. Карбапенемы целесообразно использовать как препараты выбора в случаях, угрожающих жизни больного, а также как препараты резерва при неэффективности предыдущей антибактериальной терапии.

Адекватный выбор первоначального антибактериального препарата имеет не только клиническое значение. Здесь нельзя также не учитывать экономические аспекты, особенно у пожилых больных, поскольку ошибка в выборе сама по себе влечет за собой экономические убытки.

В настоящее время все более актуальным становится вопрос стоимости эффективной терапии.

Примерно 60% пациентов старше 65 лет относятся к льготной категории населения, имеющей право на бесплатное (или с 50%-ной скидкой) приобретение лекарственных препаратов.

Поэтому вопрос правильного выбора с точки зрения фармакоэкономики и затратно-эффективного отбора лекарственного препарата для лечения пожилого человека приобретает не только медицинский, но и социальный характер.

Таким образом, основой лечения пневмоний является адекватная антимикробная терапия: учет соответствия назначаемого антибактериального средства выделенному или предполагаемому возбудителю; оптимальная дозировка; оптимизация путей введения препарата; учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии; профилактика возможных побочных эффектов от применения препаратов; обоснованная длительность лечения; учет стоимости препарата.

Литература

1. Алексеев В. Г., Яковлев В. Н. Очерки клинической пульмонологии. М., 1998. С. 176. 2. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-метод. пособие для врачей. М.: РМ-Вести. 1998. С. 28. 3. Дворецкий Л. И. Пневмонии у больных пожилого и старческого возраста. М. РМЖ. 1998, т. 6. № 21. С. 1364-1372. 4. Дворецкий Л. И., Лазебник Л. Б.

, Яковлев С. В. Диагностика и лечение бактериальных инфекций у пожилых // М.: Универсум Паблишинг, 1997. С. 54. 5. Ноников В. Е. Пневмонии в пожилом и старческом возрасте // М. Ж. Клинич. геронтол. / 1995, № 1. С. 9-13. 6. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Раздел 5: «Противомикробные средства»/ М.

2000.

7. Яковлев С. В. Внебольничная пневмония у пожилых: особенности этиологии, клинического течения и антибактериальной терапии. М.: РМЖ. т. 7, № 16. С. 763-768.

Обратите внимание!

• Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается в условиях анатомически измененной легочной паренхимы, нарушенной вентиляции и перфузии
• Основным принципом лекарственной терапии в гериатрии должно быть применение только необходимых препаратов, обладающих наибольшей эффективностью при минимальном побочном действии
• Антибактериальная терапия должна быть ранней и адекватной по дозе, способу применения и длительности использования
• Тяжесть пневмонии также является одним из клинических ориентиров в выборе первоначального антибактериального препарата и путей его введения
• Предпочтение в абсолютном большинстве случаев отдается монотерапии

* В России производится под торговым названием Цефосин®

** В России производится под торговым названием Сультасин®

Антибактериальная фармакотерапия в пожилом возрасте

Возрастные изменения печени и почек способствуют изменению биотрансфор­мации и выведению многих лекарственных препаратов.

Это может быть причиной развития побочных действий препаратов, которые обычно являются безопасными и нетоксичными.

Атрофические процессы в слизистой желудочно-кишечного тракта приводят к изменению всасывания некоторых лекарственных препаратов, что объяс­няет низкую эффективность терапии.

С возрастом в результате снижения массы тела и атрофии мышц уменьшается со­держание воды в организме (на 10-15%) и увеличивается относительная масса жиро­вой ткани (у мужчин с 18 до 36%, у женщин с 33 до 48%).

Следовательно, у пожилых изменяется объем распределения водорастворимых препаратов, что сопровождается некоторым повышением концентрации их в крови. Объем распределения жирораст­воримых препаратов у пожилых увеличивается.

Уменьшение проникновения лекар­ственных препаратов в ткани в результате снижения объема распределения и уровня тканевого кровотока может явиться одной из причин недостаточной клинической и бактериологической эффективности антибиотиков у больных пожилого возраста.

Уровень метаболизма лекарственных препаратов в печени снижается с возра­стом в результате уменьшения массы печени (после 40 лет на 1% в год), печеночного кровотока (с 25 до 65 лет на 40-45%) и активности микросомальных ферментов.

Это приводит к снижению уровня пресистемного метаболизма и I фазы метаболиз­ма лечебных препаратов в печени.

В результате снижается клиренс и повышается сывороточная концентрация тех антибактериальных препаратов, которые метабо- лизируются преимущественно (более 50%) в печени: цефоперазона, доксициклина, линкомицина, клиндамицина, хлорамфеникола, пефлоксацина, макролидов, рифам- пицина и др.

Выведение большинства антибиотиков осуществляется почками. С возрастом в результате атрофии коркового слоя почек снижается уровень клубочковой филь­трации (с 20 до 50 лет на 0,4 мл/мин в год, после 50 лет — на 1 мл/мин в год) и каналь­цевой секреции (в среднем на 7% каждые 10 лет).

Это сопровождается замедлением экскреции многих лекарственных веществ у больных пожилого возраста, что приво­дит к увеличению их концентрации в крови. В связи с этим желательно корректи­ровать вводимые дозы антибактериальных препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации, в соответствии с величиной клубочковой фильтрации.

Особенно важно это для потенциально токсичных препаратов: аминогликозидов, ванкомицина, карбенициллина, тикарциллина, тетрациклинов, полимиксинов и др.

В табл. представлены антибактериальные препараты, применение кото­рых у лиц пожилого возраста требует осторожности ввиду их токсического дей­ствия.

Антибактериальные средства	Побочные действия у пожилых
Аминогликозиды	Нефротоксичность, снижение слуха, глухота, вести­булярные нарушения
Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикар- циллин)	Тромбоцитопатия (наклонность к кровотечениям), гипонатриемия (нарушение сердечно-сосудистой си­стемы), гипокалиемия (возникновение аритмии)
Нитрофураны	Высокая токсичность при сниженной функции почек
Пеницилпины в больших дозах	Токсическое действие на центральную нервную сис­тему (развитие судорожного синдрома)
Полимиксины	Нефротоксичность, нейротоксичность
Тетрациклины	Гепатотоксичность, нефротоксичность (при заболе­вании почек)
Хлорамфеникол	Угнетение функции костного мозга (нейтропения, аг- ранулоцитоз, апластическая анемия)
Цефапоспорины с метилтиотетразольной струк­турой (цефамандол, цефотетан, цефметазол, цефоперазон, латамоксеф)	Нарушение всасывания витамина К в кишечнике (наклонность к кровотечениям)

Решая вопрос выбора того или иного антибиотика, следует продумать особенно­сти взаимодействия лекарственных средств, поскольку многие больные пожилого возраста одновременно принимают несколько препаратов из разных групп (гипотен­зивные, антиангинальные, ноотропные и др.). В табл. 20.2 представлены возможные неблагоприятные взаимодействия антибиотиков с другими лекарственными препа­ратами.

Большинство оппортунистических инфекций в пожилом возрасте имеют ме­нее яркую клиническую картину, в частности протекают без выраженного лихора­дочного синдрома. В результате интоксикационного синдрома быстро развиваются симптомы поражения центральной нервной системы и декомпенсация сопутству­ющих заболеваний (сахарного диабета, сердечной недостаточности и т.д.).

Течение и этиологические факторы некоторых оппортунистических инфекций (в частности, гнойных процессов мягких тканей, хирургических заболеваний брюшной полости и других) мало отличаются у больных разных возрастных групп, тогда как другие заболевания у лиц пожилого и старческого возраста имеют четко очерченные осо­бенности возникновения и клиники.

К таким болезням относятся пневмония, ин­фекционный эндокардит и пиелонефрит. Эти заболевания, наряду с характерными клинико-этиологическими особенностями, у больных старшей возрастной категории развиваются значительно чаще, чем у молодых лиц, и являются одной из причин ле­тального исхода.

В настоящей главе будут рассмотрены особенности этих основных оппортунистических инфекций у больных пожилого и старческого возраста.

Антибактериальные препараты	Другие лекарственные средства	Последствия взаимодействия
Аминогликозиды	Петлевые диуретики (этакри- новая кислота, в меньшей степени — фуросемид, буме- танид)	Снижение слуха, глухота
Тиазидные диуретики	Нарушение функции почек
Нестероидные противовоспа­лительные препараты	Нарушение функции почек
Карбоксипенициллины (карбени- циллин, тикарциллин), тетраци- клины	Сердечные гликозиды	Гликозидная интоксикация
Фторхинолоны (эноксацин, ципро- флоксацин, пефлоксацин, нор- флоксацин)	Теофиллин	Судорожный синдром, токсиче­ское действие теофиллина: тахи­кардии, аритмии, тошнота, рвота, дестабилизация ишемической бо­лезни сердца
Моксифлоксацин	Антиаритмики III группы (ами- одарон, соталол и др.)	Проаритмогенный эффект
Макролиды	Сердечные гликозиды	Гликозидная интоксикация
Карбамазепин	Токсическое действие карбама- зепина: тошнота, рвота, нистагм
Метронидазол	Варфарин	Кровотечения
Сульфаниламиды	Пероральные противодиабетические средства	Гипогликемия
Рифампицин	Ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, антиаритмики, Р-блокаторы, противодиабе- тические препараты	Снижение эффективности препа­ратов
Хлорамфеникол	Пероральные противодиабе- тические средства	Гипогликемия
Витамин В12, препараты желе­за	Снижение эффективности препа­ратов
Цефалоспорин с метилтиотетра- зольной структурой (цефамандол, цефотетан, цефметазол, цефопе- разон, латамоксеф)	Непрямые антикоагулянты, антиагреганты	Кровотечения