02.05.2017 № 5 | (стр. 64)
—
Об этом средстве знают многие, но отзывы полярны: от восторженных до скептических. Много кому оно помогло, но не каждый готов им воспользоваться. Речь идет об АСД – антисептике-стимуляторе Дорогова.
Илья Маликов
ПОД ПАТРОНАЖЕМ БЕРИИ 1945 год. Вторая мировая на исходе, однако уже ясно, что надвигается новая война – холодная. Хиросима – предупреждение американцев Сталину. Ответить нечем: у СССР атомная бомба появится лишь в 1949-м. А пережившие бомбардировку умирают от еще не изученной болезни… Советский ядерный проект курировал лично шеф МГБ Берия. На создание бомбы были брошены все ресурсы грозного ведомства. Параллельно биологам и медикам приказали найти средство защиты от радиации. В работу включились десятки учреждений разных степеней секретности. В их числе и Всесоюзный институт экспериментальной ветеринарии (ВИЭВ). СКОТИЙ ЗАЩИТНИК Алексей Власович Дорогов был родом из Саратовской губернии. Мать его, крестьянку, считали ворожеей: она лечила животных травами, отварами, заговорами – в общем, занималась тем, что сейчас зовут нетрадиционной медициной. Возможно, это сыграло роль в выборе профессии сыном. Он закончил ветинститут, был принят на работу в ВИЭВ, защитил кандидатскую. Много лет Дорогов занимался инфекционными болезнями животных, ветхимзащитой. Им был разработан противогаз для коров и лошадей, за что в 1942 году ученый получил благодарность и премию от наркома земледелия. Кстати, «Алексей» по-гречески – «защитник». А христианский святой Власий считается в народе покровителем домашних животных, «скотьим богом». Имя определяет судьбу?.. ВЕДЬМИНА КУХНЯ Работая с органическими поглотителями для противогазов, Дорогов пришел к методу высокотемпературной возгонки животных тканей. Его эксперименты чем-то напоминали опыты средневековых алхимиков или приготовление ведьминского зелья. Взяв в качестве исходного сырья лягушачьи лапы, в 1948 году ученый получил препарат, названный им АСД. Позже в дело пошли отходы мясопереработки. АСД был успешно испытан на животных, а затем Дорогов рискнул опробовать его на людях. Недостатка в добровольцах не было: после войны в стране было множество тяжелобольных, инвалидов. Испытания прошли удачно! Когда выяснилось, что средство помогает при самых разных болезнях, Дорогов стал незаменим, его начали вызывать в Кремль, к членам ЦК; с помощью АСД был излечен рак у матери самого Берии.
СРЕДИ РАЗРАБОТОК ДОРОГОВА БЫЛИ, В ЧАСТНОСТИ, СРЕДСТВА ХИМИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ДЛЯ СКОТА. В 1942 ГОДУ УЧЕНОГО НАГРАДИЛИ ПРЕМИЕЙ ЗА ИЗОБРЕТЕНИЕ ПРОТИВОГАЗА ДЛЯ ЛОШАДЕЙ.
ЧУДОДЕЙСТВЕННАЯ ВОНЬ Что же представляет собой антисептик-стимулятор Дорогова? Исходный биоматериал, например мясокостная мука, подвергается воздействию высоких температур, при этом молекулы расщепляются до простейших компонентов. Получается сложнейшая смесь из тысяч разнообразных соединений, органических и неорганических. Точный химический состав ее установить нереально – лишь основные классы веществ. Можно получить две фракции (2 и 3), каждой соответствует своя стадия переработки биоматериала. АСД-2 применяется перорально, это жидкость, цвет которой варьируется от желтого до темно-коричневого. АСД-3 используется наружно, эта жидкость более густая и темная. Обе фракции обладают невыносимым запахом. Зато список недугов, при которых это «чудо» помогает – правда, не всем и не всегда – впечатляет! Это и кожные, и легочные, и сердечно-сосудистые, и желудочно-кишечные, и гинекологические, и онкологические заболевания… ВЫШЕЛ ИЗ ДОВЕРИЯ В 1951 году Минздравом было разрешено применение АСД, препарат включили в справочник ЛС и начали продавать в аптеках. Но потом… что-то случилось. Вернее, произошло очень многое: умер Сталин, закончилась целая эпоха. Опальная генетика была реабилитирована, а шарлатан академик Лысенко – свергнут вслед за всесильным еще недавно Берией. Связаны эти факты или нет, неясно, но вслед за главой МГБ «вышел из доверия» и Дорогов. Хотя первый людские жизни губил, а второй спасал. В 1954 году Алексея Власовича увольняют из института, через год закрывают его лабораторию. Даже возбуждают уголовное дело, вменяя ему незаконную торговлю препаратом. Дело, правда, быстро закрыли, так как излеченные пациенты единогласно показали: помогал ученый бескорыстно. В 1957-м Дорогов погиб при неясных обстоятельствах. А потом и детище его, АСД, вывели из оборота, переведя в разряд ветпрепаратов… Вплоть до недавнего времени АСД производства Армавирской биофабрики можно было приобрести только в ветаптеках. А несколько лет назад он был сертифицирован как БАД – «АСД-капли» – и появился в обычной аптечной сети. РЕШАЙТЕ САМИ
Масштабы эффекта Плацебо в гомеопатии в сравнении с общепринятыми лекарствами — систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний
Предпосылки: была выдвинута гипотеза о том, что рандомизированные плацебо- контролируемые клинические исследования классической (индивидуальной) гомеопатии терпят провал из-за того, что влияние плацебо значительно выше, чем в общепринятой медицине.
Цели: сравнить влияние плацебо в клинических испытаниях по гомеопатии с влиянием плацебо в испытаниях общепринятой медицины.
Методы: мы предоставили систематический анализ на тему плацебо-контролируемые рандомизированные клинические испытания классический гомеопатии двойной анонимности. Каждое испытание сопоставлялось трем плацебо — контролируемым рандомизированным клиническим испытаниям общепринятой медицины (в основном, фармакологическое воздействие), включающей такой же диагноз.
Критериями сопоставления являлись тяжесть жалоб, выбор итоговых показателей и длительность лечения. Исходом называлось процентное изменение шкалы оценки симптомов с начала до конца курса лечения в группе плацебо. Было проведено 35 рандомизированных клинических испытаний по классической гомеопатии. 10 из них не были учтены, так как не была получена нужная информация.
Результаты: В 13 подобранных комплектах влияние плацебо в гомеопатических испытаниях оказалось больше, чем средний уровень влияния плацебо в общепринятых стандартных испытаниях, в 12 подобранных комплектах он был ниже. Кроме того, никакой анализ не выявил значительной разницы. Выводы: влияние плацебо в рандомизированных клинических испытаниях классической гомеопатии не выше влияния плацебо в общепринятой медицине.
Ключевые слова: Гомеопатия, Рандомизированные плацебо-контролируемые клинические испытания, Влияние плацебо, Систематический обзор.
Введение
Гомеопатия, представленная около 200 лет назад, это спорная медицинская система, основанная на следующей гипотезе: вещество, вызывающее определённые симптомы в здоровом человеке, также в силах подавить похожие симптомы у больного пациента (закон подобия, клин клином вышибает).
Таким образом, в классической гомеопатии для каждого пациента отбирается уникальные, сильно разбавленные медикаменты, которые совпадают с симптомами и историей каждого индивидуального пациента.
Процесс выбора верного, индивидуально подходящего лекарственного средства нуждается не только в умелом враче-гомеопате, но и также в непредвзятом пациенте, готовым раскрыть его или ее физические и моральные симптомы в течении истории болезни.
Классическая гомеопатия представляет индивидуальность и обращает огромное внимание на субъективный опыт пациента.
Два хорошо известных воздействующих параметра, как выяснилось, являются центральными аспектами гомеопатической терапии: «значение» в рамках идентификации пациента по принятой терапии и соглашение между врачом-практикантом и пациентом в рамках учитываемой субъективной точки зрения пациента. Морман рассматривает значение как открытие ответной реакции Плацебо. Таким образом была выдвинута гипотеза о том, что гомеопатия это что-то подобное супер- плацебо, объясняя тот факт, что гомеопатия в состоянии оказывать огромное неспецифическое воздействие на здоровье.
Другие аспекты гомеопатического лечения, которые могут подтвердить данную гипотезу, включают в себя:
1)Типичные пациенты гомеопатической практики, как правило имеющие историю стандартного лечения, возможно хронически больны избытком отчаяния иили амбиций. Отчаяние является важным воздействующим параметром в ответной реакции плацебо.
2)Типичные пациенты гомеопатический практики проходят через хронические заболевания цикличной тяжести. Пациенты с подобными заболеваниями имеют тенденцию участвовать в клинических испытаниях, когда их болезнь максимально прогрессирует.
3)Гомеопатия часто не покрывается медицинским страхованием и таким образом представляет собой особое, дорогостоящее, выбранное самими лечение, возможно выделенное из широкого спектра комплиментарной медицины согласно верованиям самого пациента. Это укрепляет значение гомеопатического лечения.
4)Классическая гомеопатия не ограничивается административными лекарственными аппаратами, но также включает в себя различающее управление традиционных терапий и специфические рекомендации по образу жизни. И то, и другое должны быть восприняты как вспомогательные факторы, улучшающие результаты лечения здоровья пациента.
Гомеопатия становится все более популярной и представляет собой важный фактор систем медицинского обслуживания. Например, в США количество пациентов, использующих гомеопатическое лечение, увеличилось в 4 раза с 1991 по 1997 года.
В Соединенном Королевстве Великобритании было обнаружено, что за последние 12 месяцев гомеопатических врачей-практикатов посетили 2% населения и ежегодные затраты на гомеопатию достигли 34,04 миллионов фунтов стерлингов.
В Германии, в стране, где гомеопатия была зарождена, опрос показал, что примерно 10% мужчин и 20% женщин из общего количества населения использовали гомеопатические лекарственные препараты в течение прошлого года. Похожие процентные соотношения были выявлены в Австрии, Норвегии и Дании.
Мета-анализы плацебо-контролирующих рандомизированных клинических испытаний показывают смешанные результаты по эффективности гомеопатических препаратов, а самое последнее и спорное исследование не нашло доказательство факта, что гомеопатические лекарственные препараты имеет большее воздействие, чем плацебо.
Однако Валах предположил, что эти негативные результаты необязательно означают, что гомеопатическое лечение это чистое плацебо, но наоборот показатели высокого влияния плацебо могли затмить специфическое действие гомеопатических препаратов.
В гипотетическом исследовании он противопоставил два плацебо-контролирующих рандомизированных клинических испытания, одно с традиционным лекарственным препаратом, а другое с гомеопатическим лекарственным препаратом.
В обоих случаях общая результативность лечения могла быть разделена на 4 компонента:a)статические артифакты b)естественный ход заболевания c)контекстуальное (неспецифическое, успокаивающее) влияние, имеющее параллель с лечением исследуемого d)специфическое влияние лекарственных препаратов.
Основываясь на этих аргументах, Валах предположил, что контекстуальное влияние в гомеопатии гораздо выше, чем в традиционной медицине, однако специфическое влияние меньше. В таком случае два рандомизированных клинических испытания предоставят сбивающие с толку результаты: доказательство эффективности традиционных лекарственных средств, отсутствия доказательства гомеопатических лекарственных средств, но клиническое превосходство гомеопатии традиционным лекарственным препаратам. Более того, это могло быть объяснением тому факту, почему многие гомеопатические рандомизированные клинические испытания терпят неудачу, пытаясь доказать эффективность — возможно они были недооценены. Гипотеза Валаха еще не полностью изучена. Таким образом, мы поставили цель выяснить, выше ли контекстуальное влияние в классической гомеопатии, чем в традиционной медицине. Для этого мы сравнили различия в плацебо группах рандомизированных клинических испытаниях от классической гомеопатии и сходства традиционных испытаний. Для упрощения эти различия в плацебо группах будут далее именоваться как «эффект плацебо»,хотя в это могут вносить свой вклад многие показатели, такие как регрессия значения, естественный ход болезни, взаимодействие пациента с терапевтом, эффекты Хэуфорна или сопутствующее лечение.
Пригодность и критерии сходства Рандомизированные, плацебо-контролирующие клинические испытания по гомеопатии двойной анонимности были пригодны, если они исследовали классическую гомеопатию, то есть пациентам были даны индивидуально подобранные, усиливающее действие лекарственные препараты согласно закону подобия. Мы сослались на все испытания, опубликованные в качестве диссертации, реферата или полного издания до конца 2005 года.
Для каждого гомеопатического испытания были выбраны три совпадающих испытания по традиционной медицине. Традиционные испытания были пригодны, если они были рандомизированными, плацебо-контролирующими, двойной анонимности и изучали химически-обозначенные вещества с известным (или гипотетическим) механизмом работы.
Предпочитались испытания лекарственных средств на устной основе.
Следующий критерий сходства был предварительно обозначен: идентичный общий план исследования (параллельное лечение групп или перекрестное лечение),похожее исследование объектов с учетом средного возраста и средней тяжести болезни, легко сопоставимого результата, идентичного способа для разрешения или запрета на основное или дополнительное лечение, и идентичного (или очень похожего) длительность последующего врачебного наблюдения. Гомеопатические испытания были исключены в том случае, если не была извлечена нужная информация. Если нужная информация по традиционным испытаниям не была извлечена, испытание прекращали или заменяли другим (смотреть ниже).
Выбор исследований
Гомеопатические испытания были найдены в электронной системе в апреле в следующих базах данных: MEDLINE,EMBASE,CAMBASE и в наших собственных файлах. Кроме того, список ссылок систематических обзоров и мета-анализа эффективности гомеопатии были найдены вручную.
Испытания по традиционной медицине были изначально найдены в существующих систематических обзорах в библиотеке Кохрейна. Если было найдено более двух обзоров, брался самый последний.
Если более трех испытаний по традиционной медицине соответствовали критериям сходства, вслепую были отобраны три испытания.
ИЗВЛЕЧЕНИЕ ДАННЫХ
Вся важная информация была извлечена главным исследователем.
Помимо пригодности и критерии сходства, о которых мы говорили раньше, здесь также имеют место детали главного показателя результативности группы плацебо, то есть значение перед и после леченияпериода наблюдения, изменение значения в течение леченияпериода наблюдения, уровень пациентов, демонстрирующих значительное улучшение. Все исследования были классифицированы согласно нескольким критериям: исследуемые (детивзрослые), условия (резкиехронические, болезненныебезболезненные),длительность последующего врачебного наблюдения (менее чем одна неделя, до 8 недель, до 12 недель, более 12 недель),количество пациентов (минимум 20 в каждом испытаниименьшее количество в каждом испытании),качество гомеопатического испытания согласно схеме баллов Джадада: три и более баллов/два балла.
РЕЗУЛЬТАТ
Первоначальный результат для каждого исптыания был среднее эффекта плацебо, обозначенное как среднее процентное соотношение улучшения с начала до конца исследования. Постоянно подсчитываемое, оно получалось путем деления среднего к началу испытания и концу.
Оценка качества
Качество каждого испытания оценивалось согласно схеме баллов Джадада, который подитоживает испытание по трем основным методологическим характеристикам: рандомизация (0–2 балла),маскирование (0–2 балла),учет всех пациентов, включая выбывших из испытания (0–1 балл).Высшие баллы указывают на лучшее качество. Также мы оценили субъективность, насколько точно были удовлетворены критерии сходства (хорошо/удовлетворительно),насколько точно были сравнены результаты (достаточно/недостаточно).
Статистический анализ
Первоначальный статистический анализ был основан на всех совпадающих исследованиях. В каждой паре совпадающих исследований мы подсчитали количество испытаний по традиционной медицине, в которых эффект плацебо был меньше, чем эффект плацебо в совпадающих гомеопатических испытаниях.
После по этим подсчетам было выведено среднее число.
Согласно гипотезе, эффект плацебо в классической гомеопатии и традиционной медицине идентичен, в среднем должно быть 1,5,ценность более 1,5 обозначает, что гомеопатический эффект плацебо больше, ценность менее 1,5 обозначает, что они меньше, чем в традиционной медицине.
Кроме того, согласно гипотезе подсчитать точное расположение очень легко. В качестве дополнительного анализа мы сравнили актуальный размер извлеченного эффекта плацебо, вычитая среднее плацебо традиционной медицины из плацебо гомеопатической в каждом совпадающем исследовании. Так мы получили неравноценные p-ценности из парного t-теста.
Первоначальный и дополнительный анализы были проведены не только для каждой пары совпадающих исследований, но и для каждой подгруппы. Для каждого теста уровень значения был установлен a
Закат безвредных шариков :: Частный Корреспондент
Научный фундаментализм недавно одержал очередную победу. Британские парламентарии приравняли гомеопатию к плацебо и отказали ей в государственном финансировании.
Цена вопроса
Это прежде всего означает, что Национальная служба здравоохранения Великобритании (National Health Service) больше не будет оплачивать выписанные её врачами гомеопатические средства.
Если верить министру здравоохранения Майклу О'Брайену, экономия здесь окажется весьма незначительной — около 152 тысяч фунтов стерлингов в год. Что составляет всего 0,001% от 11 миллиардов, выделенных на лекарства в 2009 году.
Но министру можно и не верить — официального отчёта о бюджетных затратах на гомеопатию НСЗ предоставить не смогла.
У британского филиала Общества гомеопатов совсем другие данные — четыре миллиона фунтов стерлингов ежегодно. Такая сумма уже достойна парламентского запроса о необоснованности государственной поддержки гомеопатии (ноябрь 2009 года).
К тому же в неё не вошли 12 миллионов, потраченных на четыре гомеопатических госпиталя в период с 2005 по 2008 годы, а также 20 миллионов, ушедших на косметический ремонт Королевского лондонского гомеопатического госпиталя в 2002—2005 годах.
Теперь понятно, почему британские парламентарии наконец озаботились спорным статусом гомеопатии в современной медицине и приняли жёсткое антикризисное решение. Однако председатель Комитета по науке и технологии палаты общин не считает это решение касающимся только туманного Альбиона. Фил Уиллис призывает последовать рационализаторскому примеру Германию, Австрию и Францию.
Такой энтузиазм может свидетельствовать о том, что проблема не только в миллионных бюджетных тратах на сомнительный метод лечения. Вполне вероятно, что учтены и миллиардные интересы фармацевтических корпораций. По крайней мере, у приверженцев гомеопатии появился лишний повод так считать.
Доказательный флешмоб
Но у гомеопатии хватает врагов не только среди могущественных магнатов.
За три недели до парламентского вердикта ярко заявило о себе ливерпульское общество скептиков Мерсисайда. 30 января оно устроило флешмоб в городах Великобритании, Канады и Австралии. Участники акции собрались возле аптек компании Boots, реализующей широкий ассортимент гомеопатической продукции, и съели содержимое флаконов с надписью Arsenicum album.
Ревностный приверженец жизни в стиле эко найдет для себя здесь всё: начиная с продуктов питания и бытовых средств для мытья посуды и заканчивая мягкими игрушками и косметикой.
Однако и цены в магазине не простые: за литр экологического молока придется заплатить вдвое больше.
«Коровы, которые дают это молоко, могут в свое удовольствие гулять по лугам, а лечат их с помощью гомеопатии и иглоукалывания», — объясняет директор по маркетингу «Грюнвальда» Марина Гольдинберг.
«Грюнвальд» — зелёный уголок Москвы
Согласно скептической логике, реально действующий медикамент на основе мышьяка при многократной передозировке обязан отравлять. Но никто из участников флешмоба не пострадал. По крайней мере явно и сразу. Такой результат якобы свидетельствует лишь об одном — в гомеопатических средствах нет вообще ничего, кроме сахара и воды.
Однако настоящий, последовательный скептицизм не позволяет спешить с выводами. Ведь результат уличного эксперимента не подрывает всех основ самой гомеопатии.
Клин клином
Её появление можно считать оправданной реакцией на ужасы медицины конца ХVIII века. Больных тогда изводили кровопусканиями, клизмами, рвотными пластырями и прочими радикальными средствами, чьё эффектное действие не требовало доказательств.
Фармакопея той эпохи имела мощные препараты, стопроцентно действующие сразу на всё. Яркий пример — ртутные мази, которыми лечили венерические заболевания. Ртуть не только выжигала шанкры.
Она воздействовала и на самый корень проблемы, лишая пациента опасного избытка жизненных сил.
В медицинской теории того времени хватало места и безосновательным натурфилософическим умствованиям, и средневековым суевериям. Об этом хорошо свидетельствует так называемая доктрина сигнатур, согласно которой листики в форме боба хороши для почек, ибо налицо внешнее сходство.
На таком фоне главные принципы гомеопатии, сформулированные её основоположником немецким врачом Самуэлем Ганеманом (1755—1843), совсем не выглядят шарлатанскими.
Первый — принцип подобия — дал название гомеопатии (греч. «подобное болезни»).
Идея лечить препаратами, вызывающими у здорового те же симптомы, что заболевание вызывает у пациента, не принадлежит Ганеману. Ещё Гиппократ говорил о двух типах лекарств. Медикаменты, что действуют противоположным образом, то есть гасят симптомы, Ганеман назвал аллопатическими («отличными от болезни»).
В ХVI веке их полностью отверг знаменитый учёный и врач Парацельс, заявивший: «Горячая болезнь не лечится чем-то холодным, а холодная чем-то горячим. Только подобное лечит подобное». Этот постулат легко доказывало излечение одной разновидности оспы при помощи другой.
Суть лечения по Ганеману — вызвать препаратом «лекарственную болезнь», симптомы которой максимально схожи с уже существующими. Организм должен мобилизовать свои ресурсы на избавление от искусственного раздражителя и тем самым излечить себя и от настоящей болезни.
Взгляд Ганемана на человеческий организм как на цельную, очень сложную систему обратной связи, был весьма прогрессивным. Учёные той эпохи считали тело механическим объектом, управляемым простыми химическими реакциями. И обращались с ним соответственно.
Второе, что выгодно отличало метод Ганемана, — подход к пациенту. Врач-гомеопат должен не только тщательно осмотреть больного, но и как можно больше выяснить о его характере, образе жизни, отношениях с окружающими.
Этот холистический подход сам по себе уже обладал терапевтическим потенциалом. Заботливое внимание со стороны врача, знающего что-то такое, чего не знают обычные доктора, помогает организму настроиться на самоизлечение.
А когда в действие вступают ещё и необычные препараты, успех почти неизбежен.
Принцип неопределённости
Препараты в гомеопатии действительно весьма необычны. С точки зрения химика, в некоторых вообще нет заявленных веществ.
Именно второй принцип гомеопатии — принцип многократного разведения и встряхивания — вызывает у её противников приступы критического сарказма.
Совершенствуя ртутные медикаменты, Ганеман сделал удивительное открытие. Оказалось, что даже мизерного количества созданного им препарата Mercurius solubilis хватало для положительной динамики венерических заболеваний. Ганеман пришёл к выводу, что в данном случае «венерический яд» уничтожается не самой ртутью, а реакцией организма на неё, так называемой ртутной лихорадкой.
Ганеман продолжил эксперименты с разведением и обнаружил, что лечебные свойства препарата сохраняются даже в нулевом растворе. Озадаченный врач не стал придумывать этому феномену теоретическую базу. Он решил, что причиной чудесному явлению служит встряхивание при разведении, и просто назвал его «потенцированием».
Современный гомеопат убеждён, что вода хранит информацию о веществе, даже когда в растворе нет уже ни одной его молекулы. Но представитель науки не может понять, почему вода запоминает лишь гомеопатическую информацию, а к неизбежным примесям равнодушна. Хотя их наличие не ограничивается парой молекул.
По мнению этих исследователей, размороженная или талая вода является наиболее полезной для здоровья. Это объясняется тем, что структура такой воды выгодно отличается от обычной: в отличие от клеточной структуры бутылочных или водопроводных аналогов, структура клеток талой воды более упорядочена и имеет сходство с клетками человеческого организма.
Полезные свойства талой воды также связаны с тем, что в ней содержится меньше элемента под названием дейтерий. В ряде исследований было доказано, что даже частичное удаление этого элемента значительно стимулирует жизненные процессы. Не случайно народы, живущие в горах и использующие ледниковую воду, славятся своим долголетием.
Именно такую чудодейственную воду, сбегающую с горных вершин, называют «живой водой».
Вода — квинтэссенция здоровья
Гомеопаты утверждают, что уровень современной науки пока не позволяет объяснить потенцирование, но это вовсе не отменяет сам феномен. Ведь гомеопатия помогает людям уже более двухсот лет. Будь она шарлатанством — не продержалась бы так долго.
Скептики от «аллопатической» медицины объясняют долгожительство гомеопатии эффектом плацебо. Ибо строгий стандарт качества, применяемый по отношению к медикаментам, — двойное слепое рандомизированное контролируемое испытание (РКИ) — гомеопатическим средствам пройти не удаётся.
Но приверженцы гомеопатии и здесь не видят проблемы.
Доктор философии, член Королевского химического общества Лайонел Милгром вообще не считает, что РКИ применим к гомеопатическим средствам.
Ведь статистические измерения отделяют способ лечения от его контекста (индивидуальный подход к пациенту, мастерство врача и т.д.), а контекст в гомеопатии очень важен.
Милгром даже проводит аналогии с квантовой механикой, где признаётся необъяснимая, но явная связь между наблюдаемым и наблюдателем.
Противники гомеопатии видят в таком особенном подходе к гомеопатии всего лишь «квантовый мистицизм», а Милгром в ответ обвиняет их в новом фундаментализме.
К сожалению, одна из противоборствующих сторон не ограничивается парадигмальным спором. Антигомеопатическая кампания в СМИ иногда приобретает черты откровенной травли. К примеру, в британском Observer гомеопатию назвали «шарлатанством, придуманным недоумками для недоумков». Журналист Ник Коэн запросто объявил идиотами шесть миллионов человек.
Цена снотворного
Конечно, британские парламентарии могут быть правы в своём решении лишить гомеопатию государственной поддержки. Освободившиеся миллионы имеет смысл сразу пустить на усовершенствование подготовки обычных врачей. Ведь ежегодно от ошибок правильной, научной медицины страдает около двух миллионов британцев.
Но стоило ли всенародно объявлять гомеопатию недействующей, даже если всё дело в эффекте плацебо? Это как минимум неэтично по отношению к предположительно внушаемым людям, научившимся помогать себе при помощи сахарных шариков. А по большому счёту — жестоко.
Опасения, что гомеопатия может угрожать научно обоснованной фармацевтике, смехотворны. Возможно, для настоящей конкуренции гомеопатии не хватает грамотного пиара.
Рекламные ролики, в которых энергоинформационное поле мышьяка усыпляет токсины, вполне могли бы повысить продажи Arsenicum album.
Это было бы интереснее, чем наскучившие бледные пожарные, тупо заливающие изжогу каким-то меловым раствором.
Лично я не встретил пока настоящих доказательств бесполезности гомеопатии. Результаты флешмоба скептиков могут свидетельствовать лишь о том, что вибрации разоблачительного пафоса уничтожают целительную память воды.
Ну а действенность аллопатической фармакопеи отрицать, конечно, невозможно. В начале этого года министр здравоохранения Великобритании принёс наконец официальные извинения жертвам талидомида. Полвека назад его продавали как эффективное и безопасное снотворное. За пару лет этот конкурент арсеникума убил или сделал уродами несколько тысяч младенцев, чьи мамы доверились научной медицине.
Министр пообещал выжившим денежные компенсации на общую сумму 20 миллионов фунтов стерлингов. Похоже, экономия на гомеопатии уже приносит первые плоды.
ОТПРАВИТЬ:
Интересно и полезно
12.02.2019
Что случилось?
В «Российской газете», официальном издании правительства России, вышло интервью с гомеопатом Ириной Кузьминой.
Кузьмина рассказывает о стажировке ее коллег в Швейцарии и о том, как с помощью гомеопатии излечивает рак на поздних стадиях. Эта публикация возмутила врачей и медицинских журналистов.
Мы попросили врача Артемия Охотина объяснить, что такое гомеопатия, и почему вокруг этой темы возникают такие споры.
2
Что такое гомеопатия?
Это метод лечения, придуманный разочаровавшимся в медицине немецким врачом Самуэлем Ганеманом в конце XVIII века. Скепсис Ганемана по отношению к медицине понятен: врачи в то время использовали ненаучные и порой довольно опасные методы лечения вроде кровопускания.
Ганеман заметил, что хинин, которым лечат малярию, у него самого вызывает жар. А поскольку основной симптом малярии — высокая температура, он решил, что любую болезнь можно лечить тем средством, которое вызывает ее симптомы.
Это и есть «принцип подобия», лежащий в основе гомеопатии.
3
Как лечат гомеопаты?
Сначала гомеопат очень тщательно расспрашивает больного о всех его жалобах. Затем опираясь на опыт и специальные справочники подбирает одно средство, наиболее соответствующее всем симптомам больного.
Поэтому гомеопаты говорят, что они лечат не болезнь, а больного.
При этом интересно, что даже опытные гомеопаты часто по-разному оценивают соответствие тех или иных симптомов определенному гомеопатическому средству.
4
Гомеопатические препараты отличаются от обычных?
Да, гомеопаты используют препараты в очень малых дозах, или разведениях. Скажем, для получения средства в разведении 30C (самое ходовое разведение) его 30 раз разводят стократно, и перед каждым разведением пробирку встряхивают — это называется потенциированием (усилением).
Гомеопаты считают, что при каждом разведении сила препарата возрастает. В эпоху Ганемана атомная теория вещества еще не была общепринятой, поэтому казалось вполне естественным, что вещество можно разбавлять сколь угодно сильно.
Сейчас ясно, что при разведении 30C (то есть в 10⁶⁰ раз) в пробирке не останется ни одной молекулы исходного вещества.
5
Как же тогда действует гомеопатическое лекарство?
Гомеопаты признают, что это неясно или предлагают всякие околонаучные теории. В любом случае возникают логические трудности.
Если мы разбавляли вещество 30 раз и там нет ни одной молекулы действующего вещества, то как убедиться, что мы получили исходное средство, а не то, что содержалось в одной из пробирок с растворителем? Ведь абсолютно чистых веществ не существует и в растворителе тоже содержались какие-то примеси.
Идея, что разведение только усиливает действие лекарства, порождает еще одну трудность: а что будет с лекарством, брошенным в реку? Вся вода скоро станет гомеопатическим средством в сильном разведении, а точнее смесью всех веществ, когда-либо туда попавших. Выходит, что с любой водой мы употребляем огромное количество гомеопатических средств.
6
Но ведь и в медицине есть много неясного?
Да, конечно. Механизм действия даже самых распространенных лекарств совсем не всегда ясен. Но это и не обязательно, нужно чтобы эффективность препарата была возможна теоретически и, главное, доказана в клинических испытаниях.
Гомеопатические препараты многократно проверялись в клинических испытаниях, и некоторые из них даже дали положительный результат. По-видимому, это обусловлено избирательностью публикаций: в печать попадают только те работы, где результат случайно оказался положительным.
Тщательный анализ опубликованных работ не позволяет сделать вывод об эффективности гомеопатии в целом или при каком-нибудь заболевании.
7
Почему гомеопатов не убеждают результаты клинических испытаний?
Гомеопаты объясняют их тем, что в клинических испытаниях не соблюдался принцип индивидуального подбора гомеопатического лекарства: лечили болезнь, а не больного. Поэтому с точки зрения гомеопатов стандартные испытания гомеопатических средств невозможны.
Гомеопатические препараты исследовались и в более хитрых испытаниях: больные лечились у гомеопатов, те индивидуально подбирали средства, но больным лишь в половине случаев давали подобранные средства, а в половине — пустышку. Но и в таких исследованиях эффективность гомеопатии не подтвердилась.
Гомеопаты могут возразить на это, что в исследовании участвовали неправильные гомеопаты.
8
Значит ли это, что гомеопатия логически неопровержима?
Да, наверное. Рациональными доводами и экспериментами можно убедить только тех, кто сам мыслит рационально. Гомеопатия же в этом отношении ближе к религии или мистическому учению. Но такой задачи и не стоит. В медицине, как и в науке, действует своеобразная презумпция виновности: метод принимается, если доказана его эффективность, а не если она не опровергнута.
9
Но ведь гомеопатия не вредна?
Сама по себе нет. От гомеопатии даже может быть некоторая польза. Большинство заболеваний, с которыми обращаются к гомеопатам, проходят сами или текут волнообразно и не очень требуют лечения. Например, при ОРВИ у детей в большинстве случаев лечения не нужно.
Обращение к гомеопату в таком случае избавит ребенка от ненужных препаратов, в том числе антибиотиков, которые очень часто без надобности назначают врачи. Но есть и вред: гомеопатическое лечение может замедлить обращение к врачу в ситуации, когда медицинская помощь действительно нужна.
Кроме того, вера в гомеопатию часто сочетается с другими, гораздо более опасными предрассудками. Например, почти все гомеопаты выступают против прививок.
10
Гомеопатия и аллопатия несовместимы или гомеопатию может практиковать обычный врач?
С точки зрения классической гомеопатии аллопатия и гомеопатия несовместимы. Но сам термин аллопатия («лечение противоположным») используют только гомеопаты. Медицина использует любые методы, доказавшие свою эффективность, а не полагается на метафизические принципы. Если бы тот или иной гомеопатический метод оправдал себя в клинических испытаниях, он бы тоже вошел в арсенал медицины.
Например, мед при кашле — народное средство, но после проверки в клинических испытаниях его стали официально рекомендовать педиатры. На практике гомеопаты не столь строги и часто сочетают обычные методы лечения и гомеопатические. Умеренные гомеопаты могут даже не выступать против прививок.
Но вера в гомеопатию свидетельствует о столь архаичном мышлении, что вряд ли такой врач хорошо ориентируется в современной медицине. Некоторые врачи могут не верить в гомеопатию, но назначать гомеопатические препараты вместо плацебо, когда с их точки зрения лечения не требуется.
Этичность плацебо-терапии — спорный вопрос, но в любом случае такая практика может подорвать их авторитет среди коллег. В Швеции был случай, когда врача лишили лицензии за назначение гомеопатических средств.
11
Почему же гомеопатия до сих пор так популярна и не служит ли это доказательством ее эффективности?
Дело в том, что как во времена Ганемана, так и сейчас медицина использует очень сильные средства. Они не всегда годятся для лечения простых состояний и могут вызывать побочные эффекты. А принять, что насморк, ОРВИ или перебои в работе сердца часто вообще не требуют лечения, очень трудно.
Еще сложнее смириться с ситуацией, когда медицина оказывается бессильной перед лицом смертельного заболевания. Сделать что-нибудь для здоровья — очень сильная психологическая потребность, причем не только у больных и их близких, но и у врачей. Врачу очень трудно ничего не назначить, для этого нужен большой опыт и уверенность. А больному не всегда это нравится.
Гомеопатия хорошо удовлетворяет потребность «сделать что-нибудь», когда делать ничего не надо.
12
Но ведь во многих странах гомеопатия не только разрешена, но и одобрена государством?
Да, во многих западных странах гомеопатия используется наряду с другими методами альтернативной медицины. Но в большинстве стран гомеопатическое лечение не оплачивается государством и страховыми компаниями.
В статье в РГ сказано, что в Швейцарии гомеопатия имеет государственный статус, но это не совсем так.
Как и в других странах гомеопатия в Швейцарии относится к методам альтернативной медицины, но некоторые методы альтернативной медицины оплачиваются страховыми компаниями, поскольку так было решено на всенародном референдуме в 2012 году.
- 13
- А мне все равно гомеопатия помогает, разве этого не достаточно?
- Это очень хорошо — значит, вы, скорее всего, не очень больны.
врач Артемий Охотин
Открытое несравнительное исследование препарата импазы для лечения эректильной дисфункции
Е. Б. Мазо, С. И. Гамидов, Р. И. Овчинников
ОТКРЫТОЕ НЕСРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕПАРАТА ИМПАЗЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Урологическая клиника (зав — членкорр РАМН, проф Е Б Мазо) РГМУ, Москва
Введение. Эректильная дисфункция (ЭД) является хроническим состоянием и может быть определена как неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности. Распространенность ЭД среди мужчин всех возрастов составляет 10%, а в группе мужчин 40—70 лет она достигает 52% [1].
Из всех механизмов ЭД одним из наиболее распространенных является эндотелиальная дисфункция, которая заключается в неадекватной выработке оксида азота (NO) сосудистым эндотелием в ответ на адекватные стимулы (гемодинамическое воздействие, холинергическая стимуляция и др.).
В последние годы показано, что ЭД является в значительной степени излечимым состоянием. Сформулированы требования к препаратам, предназначенным для лечения ЭД: высокая эффективность, надежность, хорошая переносимость, безболезненность, неинвазивность.
Мишенями воздействия наиболее эффективных современных лекарственных средств для лечения ЭД являются, вопервых, эндотелиальная функция (для ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5), а, вовторых, центральные дофаминергические механизмы (для апоморфина).
Проведенные исследования по применению силденафила цитрата — СЦ (Виагра) при ЭД показали высокую эффективность (58—85%) препарата в лечении ЭД [2, 3].
В то же время высокая стоимость препарата и существенный риск развития нежелательных лекарственных реакций, особенно у больных с сердечнососудистыми заболеваниями, ограничивают широкое применение данного препарата.
Кроме того есть группа больных (15—42%), у которых применение СЦ неэффективно [4, 5]. Вышеперечисленное диктует необходимость поиска новых высокоэффективных, безопасных и доступных лекарственных препаратов для лечения ЭД.
С 2002 г. в практику введен новый отечественный препарат для лечения ЭД — импаза. Теоретической предпосылкой для создания импазы (действующее вещество — антитела к эндотелиальной NOсинтазе в сверхмалых дозах) явилось открытие модифицирующих свойств сверхмалых доз антител (О. И. Эпштейн, М. Б. Штарк, Т. М. Воробьева, 1999).
О механизмах действия импазы как представителя нового класса лекарственных средств на основе сверхмалых доз антител, с одной стороны, и принципиально нового средства восстановления эректильной функции, с другой, можно с достаточной уверенностью судить на основании экспериментальных исследований.
Доклинические исследования позволили сделать следующие выводы.
При курсовом пероральном введении крысамсамцам в условиях физиологического (сезонного) и возрастного угнетения репродуктивной функции импаза достоверно стимулирует половое поведение и повышает копулятивную функцию животных. При этом изменение некоторых показателей свидетельствует о наличии у препарата центральных эффектов на механизмы эрекции [6, 7].
На фоне введения импазы было выявлено достоверное повышение в ткани кавернозных тел внутриклеточного уровня циклического гуанозинмонофосфата (сходные данные получены и для СЦ) [8]. Как при однократном, так и при курсовом введении импазы (в отличие от СЦ) в ткани кавернозных тел повышается содержание производных NO.
Увеличение содержания N0 в ткани кавернозных тел животных, получавших импазу, обусловлено двукратным повышением активности синтаз N0 (источники NO в кавернозных телах — нейрональная и эндотелиальная NOсинтазы).
Таким образом, экспериментально подтвержден основной периферический механизм действия импазы: повышение (восстановление) активности NOсинтазы — ключевого фермента, определяющего поддержание эрекции, т. е. при введении препарата повышается (восстанавливается) способность эндотелия вырабатывать N0, а значит, импаза способствует восстановлению эндотелиальной функции.
Результаты доклинических и клинических исследований нового российского гомеопатического препарата анти>Юсинтазы С12 + СЗО + С200 (импаза) позволяют предположить наличие у препарата способности не только улучшать, но и восстанавливать эректильную функцию.
Материал и методы. Сотрудники урологической клиники РГМУ совместно с НПО «Материа Медика» провели открытое несравнительное исследование препарата импазы в качестве средства лечения ЭД, целью которого являлась оценка клинической эффективности и безопасности препарата.
По протоколу в исследование включали мужчин с жалобами на снижение эрекции. Критериями включения в исследование являлись: пациенты в возрасте от 45 до 65 лет, имеющие проявление ЭД. Оценка эректильной функции по шкале МИЭФ (международный индекс эректильной функции) от 10 до 25 баллов, наличие протокола информированного согласия на проведение исследования.
Лечение проводилось амбулаторное и в стационаре. Критерии исключения: регулярный прием лекарственных средств, приводящих к развитию ЭД в течение периода исследования; одновременный прием СЦ или других препаратов, предназначенных для лечения ЭД, хронический алкоголизм; подтвержденные эндокринные причины развития ЭД.
А также если оценка эректильной функции по шкале МИЭФ менее 10 баллов, при наличии заболеваний, передающихся половым путем, неспособности пациента адекватно заполнить опросник МИЭФ; декомпенсированные заболевания, которые могут повлиять на проведение исследования; гиперчувствительность к любому из компонентов препаратов, применяемых в исследовании; участие в других клинических исследованиях в течение последнего месяца или в настоящее время.
https://www.youtube.com/watch?v=IEkEfeJ-CNE\u0026t=9s
Исследование проведено у 30 больных с ЭД в возрасте 45—65 лет (средний возраст 52,09 ± 4,75 года), из которых 11 страдали артериальной гипертензией, 7 — остеохондрозом позвоночника, 3 — сахарным диабетом, 2 имели в анамнезе тупую травму промежности, 1 — рассеянный склероз, 1 перенес радикальную простатэктомию, у 5 выявлена психогенная ЭД.
Средняя масса тела пациентов 84,58 ± 15,98 кг (60—125 кг). Частота сердечных сокращений 71,6 ± 4,67 уд/мин (62—82 уд/мин). Систолическое артериальное давление 127,75 ± 15,37 мм рт. ст. (110—170 мм рт. ст.), диастолическое — 84,1 ± 11,11 мм рт. ст. (70—110 мм рт. ст.). Длительность ЭД 2,11 ± 1,76 года (0,2— 7 лет).
У большинства больных (24 пациента — 80%) отмечалось постепенное нарастание признаков ЭД, что указывало на органический характер ЭД. Лишь у 6 (20%) больных удалось установить связь ЭД с определенным событием. Наиболее частыми событиями, ассоциированными с ЭД, были стресс, смена работы, развод или смерть полового партнера.
У подавляющего большинства больных (28 человек — 93,3%) имелся только один сексуальный партнер.
Всем больным проводили обследование, включавшее анализ данных истории заболевания, анамнеза половой активности, анкетирование по шкале МИЭФ, интракавернозный фармакологический тест, ультразвуковую допплерографию сосудов полового члена до и после моделирования искусственной эрекции, электромиографию полового члена, исследование гормонов крови (тестостерон, пролактин, тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин) и стандартные лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, креатинин, липидный профиль) для исключения хронических заболеваний.
Все больные принимали импазу по 1 таблетке через день независимо от полового акта (таблетку рекомендовалось держать во рту до полного рассасывания) в течение 12 нед. Количество попыток проведения полового акта не менее 4 в месяц.
Эффективность лечения оценивали по изменению показателей МИЭФ, субъективной оценке клинической эффективности пациентом, оценке клинической эффективности врачом (отличный эффект — возрастание показателя «эректильная функция» более чем на 50% или достижение значения шкалы 25 баллов и выше, хороший ответ — возрастание показателя на 30—50%, удовлетворительный ответ — на 10—30%, без эффекта — изменение показателя на ± 10%, ухудшение — снижение показателя на 10% и более), оценке переносимости терапии пациентом, наличию и характеру нежелательных явлений в период активной терапии.
Эффективность импазы в зависимости от патогенеза ЭД
| Патогенез ЭД | Эффективность | |||
| отличная | хорошая | удовлетнорительная | неэффективная | |
| Психогенная (n = 5) | 4 | 1 | 1 | — |
| Артериальная (n = 10) | 3 | — | 1 | 5 |
| Веноокюлознвная (n = 1) | — | 2 | — | 1 |
| Нейрогенная (n = 8) | 4 | — | 1 | 1 |
| Нсйроартсриальная (n =4) | — | 1 | 2 | 2 |
| Артериовеноаная (n=2) | — | — | — | 1 |
| Всего… | 11 | 4 | 5 | 10 |
23 (76,7%) больных получали регулярную медикаментозную терапию по поводу сопутствующих заболеваний (нитраты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора, антагонисты кальция, аблокаторы, нестеродные противовоспалительные средства, сахароснижающие препараты), объем которой не изменялся в течение исследования. Около половины больных (14 человек — 46,7%) являлись активными курильщиками.
13 (43,3%) больных на момент исследования алкоголь не употребляли, 14 (46,7%) употребляли эпизодически (1 раз в неделю и реже), 3 (10%) — чаще 1 раза в неделю. Подавляющее большинство включенных в исследование больных 27 человек (90%) ранее специфического лечения не получали, 3 (10%) больных ранее получали СЦ с положительным эффектом, но прекратили лечение в связи с высокой его стоимостью.
По результатам комплексного андрологического обследования ЭД по патогенезу являлась психогенной у 5 (16,7%), органической у 25 (83,3%) больных, из них артериогенной у 10 (33,3%), веноокклюзивной у 1 (3,3%), нейрогенной у 8 (26,7%), нейроартериальной у 4 (13,3%), артериовенозной у 2 (6,7%) больных. Уровень гормонов в крови был в пределах возрастной нормы во всех случаях.
Результаты и обсуждение. До лечения средний показатель «эректильная функция» по шкале МИЭФ
составил 18,89 + 5,25 балла (10—25 баллов), через З мес 22,50 ± 4,86 балла (10—29 баллов).
При этом у 11 (36,7%) больных эффективность лечения оценена как отличная (главным образом в связи с достижением значения показателя «эректильная функция» 25 баллов и более), у 4 (13,3%) — как хорошая, у 5 (16,7%) — как удовлетворительная, у 10 (33,3%) — без эффекта, ухудшения ни у одного больного зафиксировано не было.
В основном отличный эффект был отмечен у больных с психогенной, нейрогенной и субкомпенсированной артериальной ЭД (см. таблицу). Терапия импазой была неэффективна у больных с декомпенсированной артериальной недостаточностью, веноокклюзивной и смешанной ЭД (нейроартериальной,артериовенозной).
Достоверной зависимости эффекта импазы от массы тела больных зафиксировано не было.
Эффективность терапии импазой варьировала от 60 до 66,7% в зависимости от этиологии и патогенеза ЭД.
У 7 (23,3%) больных улучшение показателей МИЭФ происходило постепенно, по мере продолжения приема препарата импазы на протяжении 10—11 нед, что может свидетельствовать о терапевтическом воздействии и наступающем лечебном эффекте.
Кроме этого, отмечалось увеличение числа половых актов и половой активности с 5—6 до 7—10 попыток в месяц. Суммарный балл показателей «удовлетворенность половым актом» и «общая удовлетворенность» опросника МИЭФ также возрос с 7,15 ± 2,37 до 12,48 ± 3,54 и с 4,58 ± 1,52 до 7,42 ± 2,69 соответственно.
Достоверного изменения показателей «оргазм» и «половое влечение» опросника МИЭФ зафиксировано не было.
Переносимость и безопасность терапии оценены как «отличные». За время исследования не было зафиксировано ни одного нежелательного побочного явления как по оценке больных, так и по оценке врача. Какоголибо отрицательного влияния на течение сопутствующих заболеваний не наблюдалось, необходимость изменения терапии этих состояний также не возникала.
Заключение. Новый отечественный гомеопатический препарат импаза является эффективным средством лечения больных с органической и психогенной ЭД. Его эффективность достоверно превосходит эффект «плацебо» [9] и доказана доклиническими экспериментальными и клиническими исследованиями.
Преимуществами данного препарата являются эффективность и высокая безопасность по сравнению с другими известными препаратами (СЦ, интракавернозные инъекции), возможность сочетания лечения с терапией сопутствующих заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и др.
, практически полное отсутствие побочных эффектов и системных негативных влияний, относительная низкая стоимость препарата и курсового лечения. Кроме того, возможность курсового применения с последовательным увеличением эффективности у части больных также указывает на лечебный эффект препарата импазы.
ЛИТЕРАТУРА
- Feldman Н. A, Goldstein /., Hatzichristou D. G. et al. J. Urol. (Baltimore) 1994; 151: 5461.
- Goldstein I., Lue T. F, PadmaNathan H. et al. N. Engl. J. Med. 1998; 338: 13971404.
- Morales A., Gingell C, Collins M. et al. Int. J. Impot. Res 1998' 10: 6974.
- PadmaNathan H., Steers W. D, Wicker P. A. Int. J. Clin Pract 1998; 52: 375379.
- Wespes E, Amar E. et al. Eur. Urol. 2002; 41: 15.
- Боровская Т. Г., Лоскутова О. П., Эпштейн О. И., Зак М. С. Бюл. экспер. биол. 2001; Прил. 3: 52—53.
- Smolenov I. V.,Dygai А. М, Epstein О. I. et al. Pharmacologist 2002; 44 (2, suppl. 1): A167.ПетровВ .И .Дыгай А. М., Мартюшев А. В. и др. В кн.: Материалы Медикофармацевтического форума. М.; 2002. 8687.