Подагра: мифы и факты

Подагра, известная человечеству с давних времен, за свою историю неоднократно претерпевало изменение отношения общества. В древности ее считали «болезнью порока», в эпоху просвещения – «болезнью королей», в начале XX века – «болезнью гениев».

Не утратив с веками свою актуальность, этот недуг продолжает волновать сильный пол: «подагра – что за болезнь у мужчин, чем проводить лечение?», «что такое подагра у мужчин на ногах?», «каковы причины подагры у мужчин на ногах?», «какие бывают признаки подагры на ногах у мужчин?», «какое лечение подагры на ногах у мужчин самое эффективное?». Вот лишь немногие вопросы из тех, с которыми пациенты приходят к врачу.

В нашей статье пойдет речь о причинах подагры, ее признаках и лечении именно у мужчин, поскольку еще Гиппократом было отмечено, что недуг этот не поражает молодых женщин и евнухов.

Связана подобная «гендерная несправедливость» с тем, что вырабатывающиеся в женском организме эстрогены способствуют удалению мочевой кислоты из организма, не позволяя ей накапливаться в избытке.

Соответственно, проявления подагры у мужчин, не защищенных этими гормонами, отмечаются в среднем в 9 раз чаще, чем у женщин.

Безусловно, особенности гормонального статуса являются не единственной причиной возникновения подагры, но многие факторы способны спровоцировать это заболевание с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. О них мы поговорим ниже.

Что такое подагра у мужчин

Подагра – это метаболическое заболевание, при котором на фоне повышенного образования мочевой кислоты или снижения её выделения возникает гиперурикемия (повышенный уровень мочевой кислоты в крови) с последующим «оседанием» кристаллов моноурата натрия (так называемых «солей») в различных тканях организма (чаще в околосуставных структурах и внутрисуставной жидкости). Также происходит формирование уратных конкрементов (камней) в органах мочевыделения (мочевом пузыре, мочеточниках, почках).

От чего появляется подагра у мужчин

К гиперурикемии может приводить избыточное поступление в организм пуриновых оснований, продуктом распада которых она является. А поступают они преимущественно с пищей: красными сортами мяса и рыбы, кофе, какао и шоколадом, сырами, колбасами, копчёностями, алкогольными напитками.

Несдержанность в употреблении этих продуктов неизбежно ведет к отложению уратов в тканях. В давние времена позволить себе злоупотребление таких продуктов мог далеко не каждый, поэтому подагра и называлась «болезнью аристократов», ведь ее наличие свидетельствовало об определенном уровне благосостояния.

Взаимосвязь развития подагры, выраженности ее признаков и объемов лечения у мужчин с питанием, вернее его дисбалансом и нерациональностью очевидна.

С ростом уровня жизни населения увеличилась и заболеваемость данным недугом – подагра поистине явилась бедой переедающего человечества, тогда как в странах третьего мира она встречается достаточно редко.

С другой стороны, концентрация мочевой кислоты в крови растет и при нарушениях ее выделения с мочой. Такое случается при различных патологиях почек и прочих состояниях, связанных с развитием их функции.

• На ранних стадиях этот метаболический дисбаланс никак себя не проявляет – лабораторное обследование может выявить повышение концентрации мочевой кислоты в крови или кристаллы уратов в осадке мочи, но прочие симптомы болезни отсутствуют.
• Реже гиперурикемия развивается при опухолевых заболеваниях, патологически высоких физических нагрузках, сепсисе (воспалении крови) – это так называемая реактивная подагра.
• Как проявляется подагра у мужчин

Первые признаки подагры у мужчин обычно появляются внезапно: на фоне относительного благополучия, нередко после погрешностей в диете и употребления алкоголя возникает острый приступ подагрического артрита (воспаления сустава).

Артрит этот способен затрагивать плечевые, локтевые, лучезапястные и прочие суставы, но самым характерные первые признаки подагры проявляются на ногах – у мужчин, также как и у женщин «атакуются» первый плюснефаланговый сустав (большой палец стопы) и суставы свода стопы.

Не случайно «подагра» при переводе дословно обозначает «нога в капкане».

Симптомы подагры при воспалении суставов на ногах у мужчин следующие: внезапно возникают острые, невыносимые, жгучие боли в суставе (пациенты часто называют их «грызущими»), сустав резко увеличивается в размере, краснеет, припухает, движения в нем становятся невозможными. Это – так называемая подагрическая атака. Процесс, как правило, носит односторонний характер.

Когда острые симптомы артрита (на фоне приема медикаментов, физиопроцедур или прочих народных средства лечения подагры) у мужчин стихают, болезнь переходит в следующую фазу – межприступный период. Это период относительного благополучия, в который человека может ничего не беспокоить.

Но если провоцирующие факторы не исключены, образ жизни не изменен, и профилактика обострений не проводится – подагрическая атака возникнет снова. При волнообразном чередовании межприступных периодов и обострений болезнь переходит в хроническую тофусную форму.

В этой фазе помимо суставных симптомов подагры у мужчин появляются тофусы – отложения солей уратов.

Тофусы могут быть наружными, образуясь в пределах мягких тканей, чаще в проекции пораженных суставов (имеют вид беловато-желтых округлых плотных бляшек), и внутренними, когда соли откладываются непосредственно в полости сустава.

К другим нередким признаком подагры у мужчин относят вторичное поражение мочевыводящих органов: повышенное содержание уратов в моче ведет к их отложению в мочевом пузыре, мочеточниках, но чаще всего в лоханках почек в виде уратных камней. Развивается мочекаменная болезнь, зачастую сопровождающаяся вторичным воспалением пораженной почки – пиелонефритом.

Последствием подагры у мужчин нередко может стать инвалидизация, ведь при постоянно рецидивирующем воспалении в пораженном суставе формируются необратимые изменения, развивается вторичный дегенеративный артроз, что в итоге ведет к стойким нарушениям движений в нем. Тофусы также влекут за собой не только косметический дефект, но и серьезные осложнения: они могут спонтанно вскрываться, нагнаиваться, повышая риск гнойного воспаления в близлежащем суставе.

Поражение почек опасно развитием такого острого состояния, как почечная колика. Нередко ураты формируют крупный «коралловидный» камень, который может полностью перекрывать просвет лоханки, затрудняя отток мочи и провоцируя развитие гидронефротической трансформации (почка утрачивает функцию, превращаясь в «мешок с мочой») с исходом в хроническую почечную недостаточность.

С учетом ярких и специфических симптомов заболевания заподозрить подагру достаточно легко. Если у терапевта или врача общей практики возникают такие подозрения, он направляет пациента на специальное обследование, а именно:

• биохимический анализ (позволит выявить повышение уровня мочевой кислоты);
• клинический анализ крови (обнаружит неспецифические признаки воспаления);
• иммунологическое и серологическое исследование (подтвердят наличие активного воспалительного процесса, помогут отличить подагру от других заболеваний, поражающих суставы);
• рентгенография, УЗИ и томография суставов (помогут уточнить степень патологических изменений и не спутать подагру с прочими болезнями суставов);
• УЗИ почек и урография (с целью выявления конкрементов в почках).

Когда результаты проведенного обследования подтверждают подозрения цехового врача и наличие подагры не вызывает сомнений, пациент направляется к специалисту ревматологу. В случае, если у человека возникает некупирующаяся подагрическая атака, он подлежит экстренной госпитализации в специализированное лечебное учреждение.

Если нарушение рационального питания ведет к развитию признаков подагры, то и лечение у мужчин – диета, а именно стол № 6. В её основе лежит пищевой рацион с ограничением пуринсодержащих продуктов и употреблением «ощелачивающих» продуктов, нейтрализующих мочевую кислоту.

К списку продуктов, употребление которых следует исключить, относят:

• кофе, какао, шоколад;
• бобовые и шпинат;
• консервы и икра;
• солёные и острые сыры, колбасные изделия и копчёности;
• кондитерские изделия с масляными кремами;
• красные сорта рыбы и мяса;
• красные вина и пиво.

Если на фоне соблюдения диеты симптомы подагры у мужчин сохраняются – требуется лечение медикаментами.

В фазу острого воспаления, при возникновении подагрической атаки используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды (ГКС) и средства, влияющие на метаболизм мочевой кислоты.

НПВП являются «золотым стандартом» в лечении активного подагрического артрита и широко применяются при лечении подагры на всех континентах планеты. Они быстро блокируют воспаление в суставе и суставной синдром, позволяя восстановить подвижность сустава и возвращая человека к нормальной жизни.

Однако минус их применения заключается в том, что при регулярном длительном приеме они способны спровоцировать развитие язвенно-эрозивных изменений слизистой желудочно-кишечного тракта, а также увеличивать риск возникновения печеночной и почечной недостаточности.

Поэтому пациенты, в течение долгого времени принимающие НПВП, нуждаются в назначении гастропротекторов (дословно – «защищающих желудок») и динамическом врачебном контроле.

ГКС – это противовоспалительные гормоны с высокой терапевтической эффективностью при лечении подагры. Они применяются как внутрь, так и около- и внутрисуставно. В ряде случаев они могут вызвать ряд нежелательных явлений, например системный и локальный остеопороз.

В случае если при подагрической атаке НПВП, ГКС не помогают, дополнительно назначаются препараты, блокирующие метаболизм мочевой кислоты за счет снижения активности ряда ферментов или замедляющих обратное всасывание мочевой кислоты в почечных канальцах и усиливающих ее выведение из организма.

Лечение подагры у мужчин в межприступный период заключается в назначении специфической терапии с целью профилактики образования и расщепления уже имеющихся кристаллов моноурата натрия. Назначают такое лечение при частых рецидивах острых артритов, образовании тофусов, развитии мочекаменной болезни.

К препаратам, обладающим подобным действием относят Аллопуринол, который снижает образование мочевой кислоты в организме за счет блокады определенных ферментов, и Пробенецид, нарушающий обратное всасывание мочевой кислоты в почечных канальцах и усиливающий ее выведение из организма с мочой. Последний не рекомендуется принимать при уже имеющихся камнях в почках.

Но как лечить подагру у мужчин, если диета не принесла ожидаемого эффекта, и симптомы болезни сохраняются?

Прекрасным методом комплексного лечения подагры, позволяющим усилить действие лекарственных препаратов, при этом снизив продолжительность их приема и дозировки, на протяжении многих лет остается физиотерапия, включенная в стандарт оказания медицинской помощи лечения данного заболевания.

К самым эффективным методом физиолечения при подагре можно отнести магнитотерапию, криотерапию и фонофорез.

К плюсам магнитотерапии относят ее сильный противовоспалительный эффект, достаточно «мягкое» воздействие, практически не сопровождающееся развитием побочных явлений, возможность ее проведения в домашних условиях.

Современная медицина позволяет пациенту без каких-либо затруднений проводить процедуру дома, применяя компактные магнитотерапевтические аппараты для домашнего использования.

Криотерапия, т.е. воздействие холодом, оказывает прекрасное противовоспалительное и снимающее боль действие при острых приступах подагрического артрита.

Как и магнитотерапию, криотерапию можно проводить самостоятельно дома, без помощи медицинских специалистов.

Наличие такого прибора дома поможет пациенту справиться с подагрической атакой, если она возникла в то время, когда получить незамедлительно медицинскую помощь невозможно.

Фонофорез – местное введение лекарственных препаратов при помощи ультразвука. Позволяет достичь высокой концентрации препарата в точке введения при минимальных системных эффектах. Кроме этого, само воздействие ультразвуком также обладает хорошим противовоспалительным эффектом за счёт улучшения кровообращения.

Рассмотрев основные симптомы подагры, методы ее лечения и особенности диеты у мужчин, хочется в очередной раз подчеркнуть, что основным залогом успешной профилактики и победы над любым недугом в первую очередь является здоровый образ жизни.

Вернуться в раздел
Лечение хронических болезней суставов. Облегчает течение болезни, снижая боль и продлевая безболевой период
Система качества предприятия сертифицирована по EN ISO 13485:2016Сертифицированная продукция соответствует требованиям MDD 93/42/EEC. Подтверждено (TUV NORD CERT GmbH, Germany). ИНН 6204001412, КПП 620401001, ОГРН 1026200861620 от 20.11.02 г. сер. 62 N 000337033. ВСЯ ИНФОРМАЦИЯ, РАЗМЕЩЕННАЯ НА САЙТЕ, НОСИТ ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР И НЕ МОЖЕТ СЛУЖИТЬ ЗАМЕНОЙ ОЧНОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ ВРАЧАОбращаем ваше внимание на то, что данный интернет-сайт носит исключительно информационный характер и ни при каких условиях не является публичной офертой, определяемой положениями Статьи 437 Гражданского кодекса РФ! При использовании материалов с сайта обязательно указание прямой ссылки на источник. Вся представленная на сайте информация, касающаяся наличия на складе, стоимости товаров, носит информационный характер и ни при каких условиях не является публичной офертой, определяемой положениями Статьи 437(2) Гражданского кодекса РФ. Информацию о наличии Товара на складе и стоимости Товара необходимо уточнить у вашего регионального менеджера компании.

На сайте используются cookie-файлы, которые помогают показывать Вам самую актуальную информацию. Продолжая пользоваться сайтом, Вы даете согласие на использование ваших Метаданных и cookie-файлов. Побробнее о правилах использования cookie

Лечение подагры: проблемы, парадоксы, перспективы

Журнал «Медицинский совет» №2/2020

DOI: 10.21518/2079-701X-2020-2-104-108

Интервью с ведущим экспертом в лечении подагры заведующим лабораторией микрокристаллических артритов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой» кандидатом медицинских наук Максимом Сергеевичем Елисеевым.

Gout treatment: problems, paradoxes, prospects

Interview with a leading expert in the treatment of gout, head of the laboratory of microcrystalline arthritis of the Federal State Budget Scientific Institution “Scientific Research Institute of Rheumatology named after V.A. Nasonova“ candidate of medical sciences Maxim Sergeevich Eliseev.

• Максим Сергеевич, что можно сказать о значимости проблемы подагры в настоящее время? Каковы тенденции заболеваемости в России и в мире?

– Под подагрой в настоящее время понимают заболевание, которое проявляется острыми приступами артрита вследствие отложения кристаллов моноурата натрия в суставах на фоне повышенного уровня мочевой кислоты.

Однако следует помнить, что кристаллы могут не только откладываться в суставах, но и поражать различные органы и системы, включая, например, сосуды.

Поэтому проблема заключается не в том, чтобы просто вылечить острый артрит, а в том, чтобы справиться с системными проявлениями болезни, так как пациенты с подагрой значительно чаще умирают от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), страдают от болезней почек.

В последние годы был проведен ряд исследований, которые ярко высветили эту проблему. Так, если 20 лет назад пациентов, госпитализируемых с подагрой, было намного меньше, чем больных с ревматоидным артритом (РА), то в настоящее время наблюдается обратная картина.

В США, к примеру, пациентов с подагрой сегодня госпитализируется в 2 раза больше, чем с РА. Несмотря на то, что разрабатываются и активно внедряются новые лекарственные средства для лечения подагры, добиться явного прорыва пока не удалось. Если в терапии РА введение новых препаратов позволило достичь существенного прогресса, то в отношении подагры результата пока нет – мы топчемся на месте, в то время как затраты на лечение этих пациентов постоянно растут.

Что касается смертности, то ее показатели, опять же, при РА существенно снизились и постепенно приближаются к популяционным, тогда как при подагре такого не происходит.

Главные причины – плохой контроль уровня мочевой кислоты (один из главных факторов риска заболевания почек и ССЗ) и сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет (СД), нарушения липидного обмена.

Основная часть пациентов, которых мы госпитализируем, – лица моложе 50 лет, и у большинства из них уже есть хронические тяжелые заболевания, которые и определяют будущий неблагоприятный исход.

Если говорить об уровне заболеваемости, то в развитых странах с высоким уровнем жизни частота подагры среди взрослого населения колеблется от 1 до 6%. В мужской популяции этот процент еще выше. В Великобритании, например, это 2,5%, в США – 4%, на Тайване – 6%.

В РФ популяционные исследования распространенности подагры не проводились, но мы можем экстраполировать данные о распространенности гиперурикемии, учитывая, что в среднем каждый пятый пациент с гиперурикемией заболевает подагрой.

Так вот, Россия по уровню распространенности гиперурикемии находится примерно посередине между Великобританией (13–14%) и США (20–21%), этот показатель у нас составляет около 17%. Если разделить его на 5, то получается, что примерно 3% взрослого населения в нашей стране страдает подагрой.

В большинстве стран, где ведутся проспективные популяционные исследования, этот показатель либо продолжает расти, либо сохраняется на том же уровне. Если же рассматривать абсолютное число людей, страдающих болезнью, то суммарно оно увеличивается.

• Что, на Ваш взгляд, является причиной недостаточного контроля уровня мочевой кислоты?

– Я бы назвал одной из главных причин недостаточные знания врачей относительно того, как лечить пациента, чтобы добиться эффективного снижения уровня мочевой кислоты. Второй момент – это низкая приверженность к лечению самих пациентов, которые не всегда соблюдают предписания врача, даже если лечение назначено правильно.

Еще одна причина – очень плохой контроль сопутствующих заболеваний. Например, при болезни почек лечение должно назначаться как можно раньше, и оно имеет определенные особенности. Есть некий парадокс.

Добиться так называемой цели лечения (таргетный принцип терапии) при РА бывает очень трудно, для этого могут потребоваться колоссальные средства и длительный прием дорогостоящих препаратов, но сегодня ревматологи с этим успешно справляются.

А при подагре добиться полного контроля над заболеванием можно в 90–95% случаев, но этого не происходит. И у врачей, и у пациентов есть мнение, ничем не подкрепленное, что подагра – болезнь неизлечимая. Даже специалисты не верят, что можно достичь прогресса и полностью изменить течение болезни.

Хотя при подагре существует возможность абсолютного регресса даже костных эрозий и восстановления структуры костей при наличии внутрикостных тофусов: отложения кристаллов уратов и там могут полностью рассосаться. И, тем не менее, картина пока не меняется в лучшую сторону.

Представим ситуацию: пациент приходит к врачу, у него измерили уровень мочевой кислоты, назначили уратснижающий препарат, но не исследовали уровень холестерина, который повышен более чем у 50% больных с подагрой, а также уровень триглицеридов (он превышает норму более чем у 60% пациентов).

СД среди больных подагрой встречается в несколько раз чаще, чем в популяции. В некоторых странах его частота достигает 20%, т.е. каждый пятый пациент с подагрой страдает еще и СД. Более ранняя диагностика этих состояний и соответствующее лечение могли бы улучшить прогноз заболевания, но этого почему-то не происходит.

Проблему представляет и выбор оптимального лекарственного препарата, который может как позитивно, так и негативно влиять на уровень мочевой кислоты, а также знание совместимости большого количества разных медикаментов, назначаемых в связи с сопутствующими заболеваниями, в числе которых и ИБС, и сердечная недостаточность.

И нужно быть очень грамотным специалистом, чтобы выбрать оптимальную стратегию лечения.

• Является ли подагра хорошо изученным заболеванием или остались какие-то белые пятна в понимании ее этиологии и патогенеза?

Подагра – нарушение образа жизни или болезнь знаменитостей?

Великие люди никогда не были обречены на одиночество. Но далеко не всегда их спутницы были так хороши. Некоторые следовали по жизни с болью и хромотой. И не всегда это были гении…
Болезнь крайне избирательна. Посудите сами – Людвиг Ван Бетховен, Христофор Колумб, Уинстон Черчилль…

Классики 15 века описали мистическую связь подагры и уровнем жизни империи, развитием ее правящих домов, руководителей и городов. Первым на этот факт обратил внимание английский классик в своем труде о появлении человека в середине 20 века. Он описал сходство мочевой кислоты и кофеина. Эти соединения увеличивают мозговую деятельность и встречаются в кофе.

Развил эту мысль русский генетик В. Эфроимсон. Он же и связал болезнь с «гениальностью». Ученый описал частоту встречаемости подагры среди среднестатистического населения – до 10%. В то же время у знаменитостей болезнь развивается чаще – до 40-45%.

Это так называемый «подагрический пик». Делаем вывод: чем гениальнее человек, тем больше его шанс заболеть. Эту теорию характеризует фраза Дж. Аддисона «При виде столов, ломящихся от угощений, становится понятно, что за каждым блюдом нас ждет подагра».

Данное высказывание значительно опередило свое время. 

Обратная сторона величия 

Великая спутница носит имя «подагра». Это болезнь, которая характеризуется нарушением обмена мочевой кислоты в организме. Процесс развития следующий: увеличение поступления в организм белка в сочетании с нервными перегрузками и алкоголем провоцирует увеличение в организме мочевой кислоты и ее метаболитов – уратов.

Причем при увеличении ее концентрации возрастает нагрузка на почки. В этом случае метаболиты мочевой кислоты накапливаются в суставах. Это сопровождается их воспалением, резкой болью в мелких суставах. Если не лечить артрит при подагре, частота приступов возрастет, боли усилятся.

В этой ситуации человек рискует остаться инвалидом или даже умереть из-за отказа органов, главным образом почек.

В настоящее время подагра поражает не столько гениальных людей, сколько любителей плотно поесть. При увеличении в холодильнике мясных продуктов, икры, алкоголя. Встречается заболевание в среднем у пятерых человек из тысячи, причем мужчин болезнь поражает до 10 раз чаще. 

Не в косточке дело

Зачастую подагру путают с другим заболеванием – вальгусной деформацией большого пальца стопы. При этом процессе палец отклоняется кнутри, что сопровождается появлением косточки на стопе. Болезнь чаще поражает женщин. Это связано с сочетанием слабости связочно–капсульного аппарата и длительной ходьбы в узкой обуви на каблуках.

На начальных стадиях при лечении заболевания применяют лечебную физкультуру, правильный подбор обуви, ношение ортопедических стелек и межпальцевых вкладышей. В тяжелых случаях метод выбора – скальпель хирурга. Операция направлена на восстановление свода стопы и придание отклоненному пальцу правильного положения.

Не смотря на множество хирургических методик, эффект достигается не всегда. 

Маскировка под величие или борьба с гениальностью? 

Ничем хорошим подагра похвастаться не может. И уйти от нее, как и от величия нельзя. Единственный вариант контролировать ситуацию – лечение и наблюдение у врача. Необходимо строго соблюдать диету. Исключить избыток белка, сладкое и алкоголь. Нужно употреблять как можно больше жидкости.

В лечении применяются средства, стимулирующих метаболизм солей, зачастую – глюкокортикоиды. Во время обострений – строжайшая диета из молока, овощей и фруктов. Активно применяется физиолечение. Весьма эффективен современный метод лечения – гемосорбция.

В комплексе терапии не последнее место занимает снижение веса и коррекция сопутствующих нарушений (диабет, атеросклероз). Эти болезни часто сопровождают «недуг великих». 

Конечно же, подагра часто сопровождает великих, но все равно, не слишком ли опрометчиво расплачиваться своими суставами за неправильный образ жизни?

К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь

ПОДАГРА. И ЭТО ВСЕ О НЕЙ…

Тогда ее назвали «болезнью королей» из–за того, что основной причиной ее возникновения считались неумеренность в еде и спиртных напитках. Однако не все так просто…

ПОДАГРА И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

«В настоящее время в связи с ростом заболеваемости подагрой (1–3% в год) и высоким риском кардиоваскулярных осложнений, связанных с этой болезнью, подагра рассматривается как важная медико-социальная проблема», — утверждает Ольга Юрьевна Майко, проф. кафедры поликлинической терапии Оренбургской государственной медицинской академии, д.м.н. Она поясняет:

1. У больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией (повышенным содержанием мочевой кислоты в крови) в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) выявлены прямые корреляционные взаимосвязи с ожирением, нарушением обмена липидов, поражением органов–мишеней.
2. У данных категорий больных отмечается более выраженное повышение артериального давления (АД) с преобладанием неблагоприятных изменений суточного профиля по типу нон–диппер (недостаточное снижение артериального давления в ночные часы) и найт–пикер (ночное повышение артериального давления).
3. У больных подагрой изменения суточного профиля АД характеризовались выраженным уменьшением степени ночного снижения и инверсией суточного ритма САД и ДАД.

• Эти выводы сделаны по результатам ряда исследований, которые свидетельствуют — гиперурикемия (ГУ) является стимулятором развития сердечно–сосудистых заболеваний и смерти у больных с артериальной гипертензией и застойной сердечной недостаточностью, и может рассматриваться как независимый фактор риска сердечно–сосудистых осложнений.
• Так, частота АГ у больных подагрой колеблется от 36 до 58%, а в сочетании с метаболическим синдромом увеличивается до 72%.
• ПОДАГРА И ГИПЕРУРИКЕМИЯ

Большинство исследований свидетельствуют о том, что гиперурикемия является основной причиной возникновения подагры. И тут при диагностике следует руководствоваться тем, что максимальная величина для нормального уровня мочевой кислоты составляет 360 микромолей/литр (6 мг/дл) для женщин и 400 микромолей/литр (6,8 мг/дл) — для мужчин.

А что становится причиной гиперурикемии? Вот основные факторы, которые выделяют специалисты:

• дефекты генов, отвечающих за активность ферментов, влияющих как на синтез мочевой кислоты (МК) (гиперпродукция), так и на ее транспорт в почках (гипоэкскреция);
• заболевания, сопровождающиеся массивным распадом нуклеотидов из клеточных ядер (гиперурикемия), а именно: болезни крови, лимфопролиферативные заболевания, тяжелый псориаз, саркоидоз, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, гестозы, ожирение, а также химио– и лучевая терапия;
• лекарственная гиперурикемия, возникающая после длительного приема мочегонных, противотуберкулезных препаратов (пиразинамид и этамбутол), циклоспорина А, рибоксина, рутина, силденафила, статинов.

1. Выделение мочевой кислоты из организма происходит либо почками (80%), либо толстой кишкой (20%).
2. Важно, что гиперурикемия повышает риск артериальной гипертензии в 2–3 раза.
3. МОЧЕВАЯ КИСЛОТА УГРОЖАЕТ ПОЧКАМ!

Растворенная мочевая кислота является биологически активной молекулой, способной оказывать прогипертензивный эффект через воздействие на эндотелий сосудов, в т.ч. почек. В итоге — почки поражаются у всех больных подагрой с вовлечением в процесс клубочков, канальцев, стромы и сосудов.

При подагре в почках происходят морфологические изменения:

• сосудистый нефросклероз с гиалинозом клубочков и склерозом приводящих артерий;
• в канальцах развиваются дистрофические изменения;
• возникает отложение уратов в паренхиме, в эпителиальных клетках, просветах канальцев и в межуточной строме. Вокруг развивается некроз с продуктивным воспалением и образованием гигантских клеток инородных тел;
• в лоханках образуются мочекислый песок и камни. В дальнейшем может присоединиться пиелонефрит со сморщиванием почки. Макроскопически на разрезе почек ураты видны в мозговом слое в виде желтовато–белых полосок;
• в некоторых случаях при подагре в почках выявляются изменения, характерные для гломерулонефрита.

В происхождении последнего доказана роль иммунокомплексных механизмов. Клинически он характеризуется латентным течением с преобладанием гематурии и неуклонным прогрессированием в сторону ХПН. Особенностью гломерулонефрита при подагре являются эпизоды обратимого нарушения функции почек.

И тут следует учитывать, что подагрическая нефропатия — собирательное понятие, включающее всю почечную патологию, наблюдаемую при подагре (тофусы в паренхиме почек, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз и артериосклероз с развитием нефросклероза).

Три варианта поражения почек при подагре и нарушении пуринового обмена:

• медленно развивающийся хронический интерстициальный процесс,
• образование камней,
• острая блокада почек мочевой кислотой с развитием острой почечной недостаточности.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ПОДАГРЕ

Их немного, но они существенны. Так, при подагре частота сопутствующих заболеваний в процентном соотношении (%) выглядит следующим образом:

• ожирение — 80;
• инсулинорезистентность — 60;
• сахарный диабет II типа — 20;
• высокопуриновый стереотип питания — 100.

• Очень часто заболевание подагрой сопровождается целым «букетом» сопутствующих заболеваний.
• ДИАГНОСТИКА ПОДАГРЫ
• Тут существует несколько подходов. Российский «золотой стандарт» предусматривает:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови;
• пробы Реберга и Зимницкого;
• рентгенологические снимки;
• поляризационную микроскопиюсиновиальной жидкости и др. тканей.

Этот набор исследований помогает определить не только наличие подагры, но и ее тип:

• метаболический;
• почечный;
• смешанный.

В то же время существуют так называемые «римские» критерии диагноза подагры, принятые в 1961 г. Они включают в себя:

1. Выявление гиперурикемии, когда мочевой кислоты в крови более 0,42 ммоль/л (7 мг%) у мужчин и более 0,36 ммоль/л (6 мг%) – у женщин.
2. Наличие подагрических узелков (тофусов).
3. Обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тканях.
4. Наличие в анамнезе острого артрита, сопровождавшегося сильной болью, начавшегося внезапно и стихнувшего за 1–2 дня.

Диагноз считается определенным, если положительны 2 критерия из перечисленных.

Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации:

1. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.
2. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.
3. Наличие 6 из 12 ниже представленных признаков:

• более чем одна острая атака артрита в анамнезе;
• максимум воспаления сустава уже в первые сутки;
• моноартикулярный характер артрита;
• гиперемия кожи над пораженным суставом;
• припухание или боль, локализованные в 1 плюснефаланговом суставе;
• одностороннее поражение суставов свода стопы;
• узелковые образования, напоминающие тофусы;
• гиперурикемия;
• одностороннее поражение 1 плюснефалангового сустава;
• асимметричное припухание пораженного сустава;
• обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;
• отсутствие флоры в суставной жидкости.

1. Комбинация из 6 и более признаков подтверждает диагноз.
2. Приведенные диагностические критерии, естественно, не охватывают всех вариантов заболевания и не учитывают всех сложностей в проведении дифференциального диагноза.
3. Лечение подагрической нефропатии предусматривает целый комплекс мероприятий:

• диета — она предписывает отказ от мясных экстрактов, жареного мяса, субпродуктов (печень, почки), копченостей, мясных и рыбных консервов, рыбы пряного посола, острых приправ, какао, шоколада, кофе, спиртных напитков, бобовых. А вот урикозурическим действием (т.е. способствующим выведению из организма мочевой кислоты) обладают виноград, брусника, баклажаны, арбузы. При артериальной гипертензии, которая очень часто сопутствует подагре, необходимо ограничение поваренной соли. Многие специалисты рекомендуют употреблять рыбий жир (полиненасыщенные ЖК) для подавления генерации мезангиоцитами провоспалительных цитокинов;
• угнетение синтеза мочевой кислоты за счет приема урикодепрессантов;
• увеличение экскреции мочевой кислоты с помощью урикозурических препаратов;
• химический распад мочекислых соединений.

А ЧТО С ЛЕКАРСТВАМИ?

Тут есть разнообразие, которое позволяет в индивидуальном порядке, в зависимости от результатов анализов, выбрать наиболее подходящую лекарственную терапию:

• оротовая кислота(оротат калия, оротурик, лактиниум) — подавляет синтез пиримидиновых нуклеотидов;
• аллопуринол;
• пробенцид, сульфинпиразон могут применяться как альтернатива аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек;
• бензбромарон можно назначать больным с мягкой и умеренной почечной недостаточностью, но в связи с гепатотоксичностью требуется контроль лечения;
• блемарен (натрия цитрат). Действие его основано на изменении рН мочи от кислых до нейтральных или слабощелочных значений, что обеспечивает условия для растворения конкрементов и сдерживания процесса кристаллизации;
• уралит (калия-натрия гидроген-цитрат) регулирует рН мочи и длительно поддерживает сдвиг реакции в щелочную сторону (рН 6,2–7,5), при этом соли мочевой кислоты находятся в растворе и не образуют конкрементов;
• урисан может назначаться в дополнение к медикаментозной терапии при сезонном повышении уровня мочевой кислоты;
• пролит рекомендован как камнеизгоняющее, камнерастворяющее и противовоспалительное средство для больных уролитиазом.

Но пролит окисляет мочу и поэтому его лучше назначать с урисаном или цитратными смесями;

• лозартан и фенофибрат имеют умеренный урикозурический эффект, что позволяет применять их у больных подагрой при наличии гипертензии или дислипидемии.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ МОЧЕКИСЛОЙ НЕФРОПАТИИ БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ

1. Для снижения концентрации мочевой кислоты в почечных канальцах вводят внутривенно (в/в) в большое количество жидкости и назначают фуросемид, чтобы диурез был выше 100 мл/ч.
2. Прием 240–500 мг ацетазоламида внутрь каждые 6–8 час. и введение в/в бикарбоната натрия (2 ампулы по 44,6 ммоль бикарбоната на 1 л 5% глюкозы) ощелачивают мочу и увеличивают растворимость мочевой кислоты. Важно не допускать гиперволемии и снижения рН мочи ниже 7.
3. Кроме того, для уменьшения притока мочевой кислоты в почки назначают аллопуринол в разовой дозе 8 мг/кг. Если функция почек не восстанавливается, последующие дозы уменьшают до 100–200 мг/сут., т.к. активный метаболит аллопуринола, оксипуринол, накапливается при почечной недостаточности.
4. Спазмолитики. Возможен прием любого препарата этой группы.
5. При неэффективности вышеприведенных мероприятий проводят гемодиализ.

По материалам симпозиума «Подагра в клинической практике. Европейские и национальные рекомендации», прошедшего в рамках XI Национального конгресса терапевтов

Марина Масляева

20.01.2017