О подагре известно еще со времен Гиппократа. Её название в переводе с греческого означает «нога в капкане». В средневековой литературе подагра считалась аристократической болезнью. Развитие этого недуга связывали с избыточным весом, перееданием и чрезмерным употреблением алкоголя. Сейчас подагра вышла из «моды», но это не значит, что мы перестали ей болеть. Рассказываем, откуда она взялась, к кому наиболее благосклонна и можно ли ее вылечить.
ИСТОРИЯ ВОПРОСА
В 18 веке в Великобритании случилась настоящая «эпидемия» подагры. Повышение уровня благосостояния общества сделало эту болезнь более распространенной. Этому способствовало:
- увеличение потребления сахара: за 100 лет (между 1700 и 1800 годами) употребление сахара в Англии выросло более чем на 400%.
- увеличение потребления портвейна: Метуэнский договор 1703 года, подписанный Великобританией и Португалией, позволял увеличить поставки и, соответственно, употребление портвейна.
Это привело к тому, что все больше богатых и знатных людей страдали от подагры, в связи с чем она носила название «болезнь королей», «болезнь джентльменов» и «болезнь аристократов». Поэтому многие художники-карикатуристы, высмеивая богачей и их порочный образ жизни, изображали их страдающими подагрой.
Подагра. Карикатура Джеймса Гилрея. Англия, 1799 год
Однако в те времена люди не только не переживали из-за этого недуга, но даже стремились его заполучить, так как это было проявлением благородства. Также считалось, что подагра защищает человека от еще худших болезней.
СУТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В основе заболевания лежит повышение образования и нарушение выделения почками мочевой кислоты, поэтому ее количество в крови увеличивается.
Мочевая кислота – конечный продукт разложения пуринов (молекул, из которых строится ДНК клеток). При избытке мочевой кислоты она откладывается в тканях и кристаллизуется. Макрофаги нападают на эти отложившиеся кристаллы, но вскоре гибнут.
Но перед смертью эти клетки выбрасывают большое количество цитокинов, запуская воспаление.
Однако особую опасность большая концентрация мочевой кислоты оказывает на почки. При подагре в крови много мочевой кислоты. Кровь фильтруется через почки, где мочевая кислота накапливается и образуются кристаллы мочевой кислоты (уратов). Проходя через почки кристаллы уратов повреждают их и вызывают образование рубцов. Это может привести в хронической болезни почек
ТЕЧЕНИЕ
Повышение уровня мочевой кислоты долгое время протекает бессимптомно. Подагра дебютирует с приступа острого подагрического артрита. Спровоцировать приступ может травма, переохлаждение и погрешности в диете.
Через некоторое время приступ стихает, наступает межприступный период, который тоже протекает бессимптомно.
В отсутствии лечения приступы повторяются все чаще, и одновременно будет формироваться хроническая тофусная подагра, за счет отложения кристаллов мочевой кислоты в различных органах и тканях.
СИМПТОМЫ
Первый признак — резкая боль в первом плюснефаланговом суставе большого пальца ноги. Даже если заболевание дебютировало с приступа в другом суставе, у 9 из 10 пациентов с подагрой наблюдается боль в этом суставе во время течения болезни.
Часто поражаются суставы кисти. Из крупных суставов подагра характерна для коленного сустава. Вследствие интенсивного болевого синдрома и выраженного воспалительного процесса движения в пораженных суставах в период приступа резко ограничены.
В итоге болезнь может привести к деформации суставов и к образованию тофусов — патологических уплотнений подкожной клетчатки. Чаще всего тофусы образуются в наиболее «холодных» частях тела, которые больше всего контактируют с окружающей средой. Это области суставов кистей рук, стоп, коленных и локтевых суставов, мочки ушей.
ДИАГНОСТИКА:
- Анализ крови на мочевую кислоту (не более 360 ммоль/л и 6 мг/дл)
- Пункция сустава при подагре — позволяет обнаружить кристаллы мочевой кислоты
- Рентгенологические признаки появляются через 7-8 лет болезни, поэтому на ранних этапах рентгенография используется только для дифференциальной диагностики
- УЗИ суставов и УЗИ почек
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Поскольку на развитие подагры влияет чрезмерное употребление пищи, содержащей много пуринов (в первую очередь мяса и морепродуктов), необходимо ограничить в рационе продукты животного происхождения. Нельзя также употреблять алкоголь, кофе, какао, черный чай.
В меню должны присутствовать овощные супы, каши из различных круп, овощи и фрукты. Однако избегайте зелени, которая содержит пурины: спаржу, шпинат, цветную капусту и щавель.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
- Купирование острого приступа: НПВП, глюкокортикостероиды или колхицин (стабилизируют мембраны макрофагов, препятствуя их гибели и запуску воспаления).
- Аллопуринол или фебуксостат пожизненно – ингибируют ксантиноксидазу и препятствуют синтезу мочевой кислоты.
- Хирургическое удаление солей из сустава.
6 фактов, которые нужно знать о подагре
© Arvin Chingcuangco/Unsplash
Автор Ирина Воробьева
18 марта 2019
Подагра — заболевание пожилых людей, как правило мужчин, но в редких случаях оно встречается и у молодых женщин. Изучаем историю заболевания и факторы, влияющие на риск его развития
Распространенность подагры в мире колеблется от 0,1% до 10% в зависимости от региона: в развитых странах это заболевание сегодня более распространено, чем в развивающихся. Так, в странах Европы подагра встречается у 0,9–2,5% населения, в США — у 4%, в России официальная статистика говорит о 0,3% больных.
В 400-е годы до нашей эры Гиппократ впервые описал клинические симптомы подагры. В конце ХVII века английский врач Томас Сиденгам дал точное описание болезни и приступов подагрического артрита.
Подагра — метаболическое заболевание. Это наиболее распространенная форма воспалительного артрита, ее вызывает отложение кристаллов урата в суставах и вокруг них. Оно возникает из-за хронического повышения уровня мочевой кислоты в организме человека.
Развитию подагры способствует сочетание генетических и экологических факторов. При этом основные факторы риска — гиперурикемия (повышенное содержание мочевой кислоты в крови), генетика, диетические факторы, медикаменты, сопутствующие заболевания и воздействие свинца.
Болезнь проявляется в болевых приступах, локализованных в периферическом суставе, но в конечном итоге может привести к повреждению, деформации суставов и к образованию тофуса (патологического уплотнения подкожной клетчатки).
В Средние века подагрой страдали в основном богатые и знатные люди, поэтому ее называли «болезнь королей», «болезнь богачей» и «болезнь аристократов». Считалось, что подагра связана с избыточным весом, перееданием (особенно злоупотреблением мясной пищей) и чрезмерным употреблением алкоголя.
В 1739 году француз Эжен Мушрон выпустил брошюру «О благородной подагре и сопровождающих ее добродетелях», где воспевал подагру и отмечал, что это болезнь королей, выдающихся полководцев, умных и одаренных людей.
Мушрон привел множество примеров коронованных особ, политических деятелей и деятелей искусства, которые страдали подагрой.
В 1955 году ученый Эгон Орован опубликовал в журнале Nature статью «Происхождение человека». Орован считал, что гении наиболее подвержены подагре. Он объяснял это тем, что мочевая кислота по структуре схожа с кофеином, теофиллином и теобромином, которые стимулируют умственную активность и воздействуют на высшие мозговые функции, в частности концентрацию внимания.
Однако французские врачи, бывшие законодателями медицинской моды в Европе до середины ХХ века, не стали защищать подагру как признак одаренности. Они считали, что болезнь связана с излишним употреблением мяса и алкогольных напитков.
Причина заболевания — в нарушении метаболизма
Причина подагры — нарушение метаболизма. Часто болезнь возникает как следствие переедания и злоупотребления алкоголем. Это основные причины быстрого роста числа больных подагрой в развитых странах. Поэтому ее иногда называют «болезнью изобилия». Чем выше уровень жизни, тем более распространено заболевание.
На развитие подагры может повлиять чрезмерное употребление пищи, которая содержит много пуринов (мяса, рыбы и продуктов из них) и фруктозы, а также некоторые гематологические факторы, заболевание почек, прием лекарственных средств, ожирение и псориаз.
В последнее время ученые проследили у молодых женщин взаимосвязь между развитием болезни и пластическими операциями (грудные импланты, пересадка жировой ткани).
И пришли к заключению, что после проведенных косметологических процедур может возникнуть риск появления подагры, так как в ряде случаев у пациентов начинают отказывать почки.
Это иммунный ответ организма на присутствие чужеродных тел.
Болезнь проявляется острым приступом артрита
Наиболее типичным признаком подагры являются приступы острого подагрического артрита.
Кроме того, у страдающих болезнью появляются тофусы (подагрические узлы) — скопление кристаллов уратов в мягких тканях, чаще всего на краях ушных раковин, пальцах рук и ног, преднадколенниковой сумке и у локтевого сустава.
У большинства больных начало болезни совпадает с острым приступом артрита, который может возникнуть внезапно. Он выражается в сильной жгучей и давящей боли в одном или нескольких суставах.
При первых признаках заболевания необходимо пройти обследование, которое включает в себя:
- общий анализ крови и мочи;
- биохимический анализ — общий белок, мочевая кислота, креатинин;
- проба Реберга и Зимницкого;
- пункция суставов для получения синовиальной жидкости для исследования;
- рентген пораженных суставов;
- УЗИ суставов и почек;
- МРТ и компьютерная томография..
При приступах подагры применяются обезболивающие, противовоспалительные и целенаправленные препараты. Среди традиционных методов лечения подагры — режим, нормализация массы тела, лечебное питание и исключение алкоголя, физиотерапия.
Для профилактики болезни важна диета
Если в вашей семье выявлены случаи заболевания подагрой, то вы находитесь в группе риска. В таком случае необходимо контролировать уровень мочевой кислоты в крови и регулярно сдавать анализы, а также придерживаться здорового образа жизни.
Подагрой часто страдают люди с повышенной массой тела и, как следствие, высоким артериальным давлением.
Основную роль в профилактике подагры играет здоровое питание с ограничением таких продуктов, как мясо, морепродукты (креветки, мидии), соя, чечевица, горох и бобы.
Важно соблюдать питьевой режим и ежедневно выпивать не менее 1,5 л жидкости, она выводит из организма мочевую кислоту. Нужно ограничить потребление соли и алкоголя, так как они препятствует выведению мочевой кислоты.
Для профилактики подагры врачи людям из группы риска рекомендуют раз в неделю устраивать разгрузочный день, в течение которого исключить мясные и рыбные блюда.
Кроме того, нужно съедать хотя бы один апельсин в день и избегать значительных физических нагрузок.
Господская болезнь
Подагра — классическая болезнь из школьной программы по литературе. От нее страдал Тургенев, ей рисковал заболеть Онегин и наверняка заболел бы и сам Пушкин, если бы прожил чуть подольше.
Сейчас подагра вышла из моды и в романах уже не встречается, но это не значит, что мы перестали ей болеть. Более того — от нее страдают десятки миллионов человек, а бдительные ученые предупреждают, что случаев с каждым годом становится все больше.
Рассказываем, откуда она взялась, к кому наиболее благосклонна и почему мы не можем раз и навсегда от нее избавиться.
Пресыщенное меньшинство
В незапамятное время, считали древние греки, Афродиту соблазнил Дионис. Из союза страсти и алкоголя, если верить сатирику Лукиану Самосатскому, не вышло ничего хорошего: на свет появилась богиня Подагра. Мстительная и тщеславная, она насылала болезнь на всех, кто сомневался в ее могуществе, не щадила и врачей, которые заявляли, что нашли от нее средство.
Прикосновение богини жертва замечала на большом пальце ноги, а затем постепенно и в других суставах. Они раздувались и краснели, покрывались тофусами — выпячиваниями неправильной формы.
Подагра навещала своих избранников по ночам, принося с собой жар и острую боль, которая постепенно сковывала все тело.
По словам английского медика XVII века, боль была настолько сильной, что человек не мог вынести веса собственной одежды или колебаний пола комнаты, когда кто-то резко в нее заходил. Приступы за несколько часов исчезали, но воспаленные суставы еще долго мешали больному ходить.
Как ни силен был ночью припадок подагры, как ни скрипели потом нервы, а Кистунов все-таки отправился утром на службу и своевременно начал приемку просителей и клиентов банка. Вид у него был томный, замученный, и говорил он еле-еле, чуть дыша, как умирающий.
— А. П. Чехов, «Беззащитное существо»
В тексте Лукиана Подагра хвастается, что от нее не уходят даже герои: она приписывает себе победу над Ахиллесом, Эдипом и Одиссеем (которого старая няня в одном из эпизодов опознала по характерному шраму на ноге).
И хотя другие истории об этих победах умалчивают, слова богини можно считать тонким намеком сатирика на то, что даже популярные герои не были безгрешны — о том, что призывает подагру, знали уже в античные времена: распутство и чревоугодие.
Болезнь была божьей карой для невоздержанных.
Тем не менее, список больных подагрой долгое время напоминал список Forbes. От нее страдали исключительно богатые и благородные люди, ее приступы мучили Тиберия и Нерона, Карла V и Георга III, а также 20 из 34 французских королей.
Подагру считали «болезнью джентльменов» — в противоположность ревматизму, «болезни ямщиков». Ее связывали с талантом и высоким интеллектом (кто, как не она, погубила Бетховена, Рубенса и Тургенева).
Подагрой гордились и хвастались, она становилась своего рода пропуском в высшее общество и мерой личных достоинств.
Eating Hungry GIF from Eating GIFs
Король из мультсериала «Разочарование» налегает на сосиски в надежде заработать такую же внушительную подагру, как у соседнего самодержца
И это была не единственная причина, по которой горожане XVI-XVIII веков могли мечтать о подагре. Считалось, что помимо социального статуса она могла одарить обладателя завидным здоровьем. Говорили, что она не совместима с другими болезнями — опухолями и параличом, горячкой и меланхолией.
Врачи могли даже рекомендовать своим пациентам поехать на курорт, чтобы подхватить там долгожданный недуг. Наконец, подагру называли отличным афродизиаком. Божья кара становилась в некотором роде благословением.
Жизнь тех, кого оно коснулось, по словам Иеронима Кардана, врача XVI века, была «счастлива во всем, кроме боли».
Путь аристократа
Заболеть подагрой, однако, не так-то просто. Одной едой и распутным образом жизни здесь не обойтись, нужно точно знать, в чем именно проявить невоздержанность.
Английское название болезни — gout — произошло от латинского gutta, «капля». Когда-то считалось, что распухший сустав накапливает в себе излишки жизненных соков, телесных жидкостей тела, которые стекают в ноги по сосудам. На самом деле, причина ровно в обратном: в полости сустава растет твердый кристалл.
Кристаллы мочевой кислоты
Beale, Lionel S. / CC0
Истинный виновник подагры — мочевая кислота, C5H4N4O3. Она образуется, когда клетки переваривают чужеродные ДНК и РНК из пищи, в ходе распада пуринов (к которым относятся азотистые основания аденин и гуанин). Кислота поступает в кровь, затем ее должны вывести из организма почки.
Но это не всегда удается — если ее скопилось слишком много, то почки не успевают с ней справиться. А поскольку мочевая кислота плохо растворима, как только ее концентрация немного подрастает, начинает выпадать кристаллический осадок.
Поэтому, в том числе, приступы подагры обычно возникают ночью — на холоде растворимость мочевой кислоты ниже, и кристаллы образуются чаще.
Подобно другим видам артрита, подагра атакует суставы — именно там начинают расти кристаллы мочевой кислоты. Вслед за ними в сустав приходят иммунные клетки, и начинается воспаление, которое постепенно разрушает суставные поверхности костей.
Если же в крови остается достаточно мочевой кислоты, она может откладываться и в других тканях организма, например, в тонких капиллярах почек.
А нарушение работы почек вместе с хроническим воспалением — благодатная почва для развития гипертонии и других проблем сердечно-сосудистой системы
«Происхождение подагры», карикатура XIX века
Henry William, 1815
Насытить свою кровь мочевой кислотой можно несколькими способами. Для начала, можно унаследовать определенные варианты генов, которые отвечают за всасывание мочевой кислоты в почках.
Чем лучше с ней связываются рецепторы на стенках почечных канальцев, тем больше ее вернется из мочи обратно в кровь.
Поэтому склонность правителей к подагре могла быть генетически обусловлена — особенно если учесть передачу короны по наследству и частые близкородственные браки внутри королевских династий.
Другой вариант — нарушить работу почек искусственно. Например, отравившись свинцом.
Поводов для этого в истории было множество, начиная с Древнего Рима, где виноградный сироп кипятили в свинцовых горшках, и заканчивая Европой, где вплоть до XIX века вино и портвейн хранили в свинцовых бочках.
Так что болезнь джентльменов в какой-то степени могла быть просто симптомом отравления свинцом, а то, в свою очередь, — следствием пристрастия к алкоголю.
Источник: Martina Scholtens / CMAJ, 2008
Если же «аристократических генов» вам не досталось, а алкоголь попадается только в стекле, то можно сделать ставку на пресыщение пуринами, предоставив клеткам самим организовать избыток мочевой кислоты в крови.
Поскольку основной источник пуринов — ДНК и РНК, то подагру может спровоцировать еда, где их относительно много, то есть продукты животного происхождения (в растительной пище большую часть объема занимают углеводные клеточные стенки). В первую очередь — мясо и морепродукты.
А вот молочные продукты или овощи, богатые пуринами, никак к подагре не приближают, по крайней мере, по современным подсчетам (клеток в молоке все-таки меньше, чем в мясе, а концентрация пуринов в овощах не так высока).
Для вегетарианцев есть и окольный путь. Выделение мочевой кислоты вызывает один-единственный углевод, фруктоза.
При этом в состав фруктозы пурины не входят — но чтобы ее переварить, клетка тратит свою «энергетическую валюту» — АТФ, в ходе чего образуется «отход производства» АМФ, в составе которого уже есть аденин (а вот это уже пурин). Именно поэтому на развитие подагры влияют сладкие напитки, в которых фруктозы содержится немало.
Подобным свойством — запускать производство мочевой кислоты внутри клеток — также обладает этанол, и действует по тому же принципу.
Поэтому злоупотребление алкоголем могло вызывать подагру даже у тех аристократов, почки которых работали как следует.
Впрочем, алкоголь алкоголю рознь: известно, что пиво, например, обладает большей «подагрогенностью», чем вино — вероятно, вследствие того, что содержит больше дрожжей и, соответственно, нуклеиновых кислот.
Молюсь: «Оставь мне, господи,
Болезнь мою почетную,
По ней я дворянин!»
Не вашей подлой хворостью,
Не хрипотой, не грыжею —
Болезнью благородною
Какая только водится
У первых лиц в империи,
Я болен, мужичье!
По-да-грой именуется!
Чтоб получить ее —
Шампанское, бургонское,
Токайское, венгерское
Лет тридцать надо пить…
— Н. А. Некрасов, «Кому на Руси жить хорошо»
Туда и обратно
В XIX веке подагрой страдал каждый уважающий себя литературный герой. Сегодня о ней вспоминают только любители классических романов и сериала «Разочарование». Болезнь аристократов больше не на слуху, и не потому, что аристократы измельчали. Скорее, стали жить еще лучше: от приступов боли появились надежные средства, а воспаленные суставы перестали быть приговором.
Первые лекарства от подагры появились еще в античные времена. До конца XIX века одним из главных лекарств служил колхицин — ядовитый растительный алкалоид, которым, по легенде, Медея травила своих жертв.
Как выяснилось потом, в этом была своя логика — колхицин блокирует сборку внутриклеточного скелета.
Поэтому в больших дозах он ядовит, а в малых тормозит активность (в том числе деление и передвижение) иммунных клеток, тем самым замедляя развитие воспаления в суставе.
В XIX веке врачи переключили внимание на другое противовоспалительное средство — салицилаты, которые позже сменил аспирин.
А потом Джордж Хитчингс и Гертруда Элион придумали лечить подагру аллопуринолом, за что, в том числе, и получили Нобелевскую премию.
Этот синтетический аналог пурина блокирует в клетках ферменты, которые расщепляют настоящие пурины, и тем самым останавливает производство мочевой кислоты.
В деревне, счастлив и рогат,
Носил бы стеганый халат;
Узнал бы жизнь на самом деле,
Подагру б в сорок лет имел,
Пил, ел, скучал, толстел, хирел.
И наконец в своей постеле
Скончался б посреди детей,
Плаксивых баб и лекарей.
— А. С. Пушкин, «Евгений Онегин»
Однако сама болезнь никуда не делась. Более того, ее становится только больше. По данным недавнего обзора, частота встречаемости подагры в мире за последние 30 лет выросла на 5,5 процентов, а всего ей болеют более 41 миллиона людей.
Чаще всего ее обнаруживают в Австралии и Северной Америке, реже — в Европе и Азии (в России, по данным на 2008 год, ей страдает 341 тысяча человек, то есть 0,31 процент взрослого населения), и еще реже — в Африке и Латинской Америке.
В XXI веке аристократическое чревоугодие и близкородственные браки королевских династий вышли из практики, но подагра остается болезнью «с привилегиями» — мучает богатых белых мужчин.
У женщин она встречается реже. Вероятно, это связано с действием эстрогенов (благодаря им больше мочевой кислоты остается в моче и выходит из организма).
Однако эта гендерная несправедливость немного сглаживается после 65 лет: до этого времени соотношение мужчин к женщинам среди пациентов составляет 4:1, после — 3:1.
Это связано с тем, что у женщин наступает менопауза и концентрация эстрогенов падает. Кроме того, женщины в среднем живут дольше, потому и доля их среди пациентов растет.
Так что в некотором роде подагру можно считать возрастной болезнью (несмотря на то, что у мужчин она может появиться уже после 30). Чем дальше, тем хуже работают почки и тем больше мочевой кислоты остается в кровотоке. А прочие патологии, которые накапливаются с возрастом — например, ожирение и изменения в ткани суставов — только провоцируют отложение кристаллов.
Поэтому совершенно неудивительно, что подагра с каждым годом укрепляет свои позиции. За последние десятки лет мы стали жить дольше, а есть — больше (в том числе, пуринов в составе мяса и сладких напитков).
Но вместе с плюсами мирового господства нам досталось и пристальное внимание богини, которая по-прежнему не прощает чревоугодия.
И едва ли этому стоит радоваться: лекарства, которое избавило бы нас от подагры раз и навсегда (а не компенсировало бы симптомы), до сих пор не существует.
Друг человека
Вообще говоря, проблему с избытком мочевой кислоты в крови можно было бы решить очень просто — завести себе фермент, который ее расщепляет.
У большинства животных такой есть, он зовется уриказой и отлично справляется с проблемой.
Поэтому они страдают подагрой крайне редко, хотя известен даже один тираннозавр, на костях которого нашлись следы характерных повреждений. Видимо, тоже преуспел в жизни.
Кости тираннозавра со следами подагры
Bruce M. Rothschild et al. / Nature, 1997
У человека, как и у некоторых других приматов, уриказа не работает. Ген, который ее кодирует, давно сломался и превратился в псевдоген. Отчасти поэтому довольно сложно проследить, как он менялся со временем: в нем есть множество точечных замен, которые отличают его от соответствующего гена других млекопитающих, но непонятно, появились ли они до поломки или после.
Тем не менее, есть подозрение, что сломался он неспроста. В геноме человека есть еще два гена, связанных с обменом мочевой кислоты: это гены белков-транспортеров, которые отвечают за обратное всасывание ее в почках.
Недавно ученые обратили внимание на то, что они тоже накопили в себе ряд замен по сравнению с другими млекопитающими. Причем замены эти устроены хитрым образом: некоторые из них усиливают «тягу» белков к мочевой кислоте, а другие, наоборот, ослабляют.
Судя по всему, произошла двухэтапная настройка белков-транспортеров — в итоге они связываются с мочевой кислотой ровно настолько, чтобы поддержать в крови максимальную ее концентрацию, при которой она еще не выпадает в осадок.
Таким образом эта концентрация оказалась в 5-10 раз выше, чем у других млекопитающих, а у каждого пятого человека она держится буквально на грани выпадения в осадок (это состояние называют гиперурикемией).
Если мочевая кислота накапливается у нас в крови, значит, в этом есть какая-то выгода для организма в целом. В чем она состоит, мы до сих пор не знаем наверняка.
Одни исследователи, например, полагают, что мочевая кислота по структуре своей близка к кофеину и другим нейростимуляторам, а значит, может подстегивать нашу мозговую активность.
Именно так они предлагали объяснять преобладание успешных и талантливых людей среди больных подагрой (видимо, в какой-то момент у них концентрация мочевой кислоты вышла из-под контроля).
Кроме сумасшествия, у него был катар желудка, подагра и много других болезней; ему приходилось назначать диету и держать впроголодь, но он ел и не ел с одинаковым удовольствием, гордился своими болезнями, а за подагру даже благодарил доктора Шевырева и весь тот день громко покрикивал на больных, строивших снежную гору: ему смутно представлялось, что он генерал, назначенный наблюдать за постройкою грозной крепости.
— Л. Н. Андреев, «Призраки»
Другие же считают, что гиперурикемия может нас от чего-то защищать. Представления XVI-XVIII веков о том, что подагра снижает риск развития опухолей или работает афродизиаком, пока не подтверждаются.
Тем не менее, мыши, у которых ген уриказы отключен искусственно, а концентрация мочевой кислоты повышена, живут дольше обычного, лучше реагируют на стресс и переносят травмы головного мозга.
Эти данные согласуются с третьей гипотезой о пользе гиперурикемии, согласно которой мочевая кислота может работать как антиоксидант, защищая нейроны от стрессов и повреждений. Вероятно, именно поэтому среди больных подагрой реже встречаются рассеянный склероз и болезнь Паркинсона.
Так или иначе, гиперурикемия и ее спутница подагра останутся с нами еще надолго. Когда-то отложение кристаллов мочевой кислоты идеализировали и считали символом благородства.
Сегодня подагра остается преимущественно болезнью богатых и успешных чревоугодников, но уже не работает пропуском в верхние слои общества. Теперь нам приходится утешать себя тем, что это в некотором роде символ превосходства людей над прочими млекопитающими.
Мочевая кислота сделала из обезьяны человека и, быть может, еще сделает сверхчеловека — если только мы не допустим пресыщения раствора.
Полина Лосева
Подагра современный взгляд на болезнь. Что нужно знать о подагре?
Подагра – самая литературная болезнь. Сколько «ваших превосходительств» и «его сиятельств» на страницах романов и рассказов благородно страдают подагрой. Раньше считалось, что эта болезнь присуща только тем, кто вкусно и много ест и дополняет все это обильными «возлияниями». То есть подагра – это болезнь богатых, болезнь высшего общества! Многие знаменитые люди страдали этим недугом: Бисмарк, Гете, Стендаль, Мопассан, Тургенев, Рубенс и другие.
Отчасти это правда, но … лишь отчасти!
Представление пациентов об этом заболевании, как правило, ограничивается появлением острой, практически невыносимой боли в суставе большого пальца ноги, возникающей внезапно.
Еще накануне вечером пациент был абсолютно здоров, а ночью или утром не может не только наступить на ногу, но и дотронуться до кожи – такая боль! Недаром в переводе с древнегреческого «подагра» означает «нога в капкане». Это очень характерный симптом.
Сценарий из жизни
Дальше сценарий в большинстве случаев распространенный: человек сам себе ставит диагноз «подагра» и назначает себе лечение в формате «так наши бабушки делали и до какого возраста жили!». Что сюда входит? Всевозможные примочки, мази, прикладывания.
Разумеется, ограничение в рационе. К примеру, почему-то все больные уверены, что при подагре нельзя есть …помидоры! И ведь не едят. Самое удивительное, что болевой приступ через 2-3 дня полностью проходит.
И человек абсолютно уверен, что он выздоровел, он сам себя вылечил и всех перехитрил.
Дальнейшее течение болезни проявляется в индивидуальном порядке, но общая канва такова: ничего не беспокоит около года, а потом приступы повторяются все чаще, становятся более затяжными, повреждаются другие суставы, больной начинает принимать анальгетики, но они помогают все меньше и меньше… Боль становится нестерпимой. И вот уже примерно на этом этапе мы встречаемся с нашим лирическим героем. Он, наконец, приходит в клинику.
Когда такой пациент приходит ревматологу, то, как правило, по его все еще работающему в голове сценарию, непременно существует таблетка, которая вылечит его раз и навсегда, а сам он до нее не добрался, поскольку познания в медицине, хоть и обширны, но все же имеют пределы.
После обследования выясняется, что помимо высокого уровня мочевой кислоты у человека, чаще всего наличествует артериальная гипертония, камни в почках, да и сами почки работают уже наполовину. По статистике у 50-75% больных на стадии хронического подагрического воспаления в суставах имеется поражение почек!
Немного статистики
И все. На этом шутки и иронические обороты закончились. Сейчас приведем статистику, а вы, пожалуйста, вдумайтесь в эти цифры.
- По статистике НИИ Ревматологии им. В. А. Насоновой, подагра диагностируется в среднем спустя 4,5 года (!!!) с момента первого приступа артрита.
- Уратснижающее лечение получают всего лишь 23% пациентов!
- Только 16% лечатся регулярно и достигают необходимого уровня мочевой кислоты!
То есть почти 5 лет человек откладывает визит к специалисту…
У него болит, а он не идет. Почему?!.. Как можно так относиться к себе?..
Что нужно знать о подагре?
Важно понимать, что подагра — это всего лишь один из симптомов «гиперурикемии» (этот термин означает повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови).
Постепенное многолетнее накопление мочевой кислоты приводит к такой ее концентрации в крови, что кристаллы моноурата натрия в конце концов выпадают в полости суставов, вызывая острый артрит, что и называется подагрой.
Нужно помнить, что бессимптомное микрокристаллическое повреждение происходит значительно раньше, и не только в суставе, но и в почечных структурах, и в сосудистой стенке и т.д. Бессимптомная гиперурикемия может продолжаться годами, артрита еще нет, а почки уже страдают, и исходом этого является хроническая почечная недостаточность.
И у такого пациента при некоторых условиях может развиться такое грозное осложнение, как «острая подагрическая почка», приводящая к острой почечной недостаточности…
Причины гиперурикемии разнообразны. Это не только нарушение внутреннего метаболизма, но и прием некоторых медикаментов, причем весьма распространенных, некоторые заболевания, образ жизни (различные несбалансированные диеты, голодание и т.д.). Все это может приводить к развитию вторичной подагры.
Следим за отклонениями!
Повышенный уровень мочевой кислоты (МК) в крови пациента говорит о том, что перед нами человек, у которого уже есть подагра, либо риск её появления очень высок. Но не стоит думать, что близкий к нулю уровень МК абсолютно исключает этот риск. Следует помнить, что показатель этот нестойкий, однократное определение его при получении нормы не позволяет абсолютно отвергнуть диагноз.
Исходя из вышеизложенного, мы советуем пациентам периодически проверять уровень МК в крови и, при наличии отклонений, консультироваться с врачом-ревматологом, не дожидаясь развития подагры и других состояний, сопутствующих гиперурикемии. Не надо ждать 4,5 года. Вы их лучше потратите на что-нибудь другое, но уже в здоровом состоянии.
Будьте здоровы и жалуйтесь врачам на всё, что не так, как вчера!
Не подорваться на подагре
Ее называют болезнью царей и царицей болезней: чаще всего она встречается у людей умных и талантливых, но при этом не дает повода для гордости — причиняемые ею боли порой бывают невыносимыми.
Она хорошо изучена — еще Гиппократ в свое время называл ее «болезнью воскресного вечера и утра в понедельник» — но при этом весьма актуальна и для современного общества.
Ее носителей называют милым словом «подагрики», но сама подагра по своей природе достаточно коварна и капризна. Правда, к счастью, вполне управляема.
Как контролировать это хроническое заболевание, не позволять ему влиять на качество жизни пациента, Modus vivendi выяснял с помощью известного ревматолога и терапевта, доктора медицинских наук Николая СОРОКИ.
АКТУАЛИЗАЦИЯ
В появлении приступов подагры «виновата» мочевая кислота — она выпадает в осадок в суставах и вызывает артрит. Как отмечает Николай Сорока, подагра не сдает позиций и на сегодняшний день: «За последние 20 лет заболевание стало встречаться в 2 раза чаще.
По Беларуси нет точной статистики, но в западных странах подагрический артрит диагностируется у 1-2% мужчин, а в Новой Зеландии цифра может доходить до 6%.
Болезнь актуальна своим внезапным стартом: человек чувствует себя в норме, но затем неожиданно появляются боли в суставах, которые полностью обездвиживают пациента.
Бытует мнение, что если сустав зажать в тисках до боли — по ощущениям это ревматизм, а если тиски крутануть еще раз — это подагра. Ее приступы выключают человека из активной жизни, и если пациент не лечится, он постепенно становится инвалидом».
ПРИЧИНЫ
«Взгляд на подагру за последние десятилетия принципиально изменился, — рассказывает врач-ревматолог.
— Считается, что в 90% случаев возникновение подагры связано с проблемой в почках — нарушением транспорта мочевой кислоты на уровне специальных белков-транспортеров, и только у 10% пациентов имеются генетические дефекты других ферментов, участвующих в обмене мочевой кислоты в организме и влияющих на ее содержание в крови.
В последнее время заметно увеличилось количество пациентов с лекарственно-индуцированной подагрой, которая провоцируется приемом медпрепаратов для лечения других заболеваний.
К ним в первую очередь относятся препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, которые часто прописываются кардиологами, но надо учитывать, что ацетилсалициловая кислота блокирует выведение мочевой кислоты из организма, повышает ее содержание, провоцирует приступы подагры.
Вторая группа нежелательных препаратов — мочегонные средства, которые входят в комбинированное лечение той же артериальной гипертензии.
СИМПТОМАТИКА
Подагрой значительно чаще болеют мужчины, поскольку женские половые гормоны (эстрогены) обладают защитным действием, снижая уровень мочевой кислоты в организме. До наступления менопаузы женщины страдают подагрическим артритом крайне редко.
«Болезнь обычно начинается ночью с очень сильных болей, отека, припухлости большого пальца ноги, — поясняет Николай Сорока. — В течение нескольких ночных часов боль заметно прогрессирует, становится невыносимой, а в целом первый приступ подагры длится 5-7 дней. Потом симптомы исчезают, и человек может полгода-год ничего не чувствовать, считая, что он абсолютно здоров.
Но затем после провоцирующего фактора (общее переедание, употребление большого количества мясных продуктов, алкоголь, физическая перегрузка, стрессовая ситуация) у пациента вновь возникает подагрический артрит, после чего обычно и обращаются к врачу, который видит, что процесс серьезный и неслучайный. От подагры избавиться невозможно, но ее можно успешно контролировать».
ДИАГНОСТИКА
«У подагры клинический диагноз — врач может определить заболевание на основе типичных клинических проявлений. Дополнительно можно сдать биохимический анализ крови, чтобы увидеть повышенный уровень мочевой кислоты, хотя он определяется не у всех пациентов.
К сожалению, у нас нет возможности использовать абсолютный диагностический принцип — пропунктировать сустав и с помощью поляризационного микроскопа обнаружить кристаллы мочевой кислоты.
Поэтому основными показателями для выявления болезни по-прежнему являются клиника и повышенный уровень мочевой кислоты в крови. Любопытно, что во время приступа этот уровень может быть нормальным и даже сниженным, что неопытного врача вводит в заблуждение.
Ее снижение в этот период вызывается выпадением мочевой кислоты в осадок, а затем ее уровень вновь повышается», — резюмирует доктор медицинских наук.
ЛЕЧЕНИЕ
Николай Сорока разделяет лечение подагры на два медикаментозных этапа: «Для пациента самое главное — снять болевой синдром, для чего применяются нестероидные противовоспалительные препараты, способные прервать развитие приступа подагрического артрита. Некоторые из них оказывают действие в течение часа, полностью приступ может быть купирован за несколько дней. Назначение этих лекарственных средств отменяют сразу после прохождения болей — никаким целительным эффектом они не обладают.
Если пациент обращает внимание исключительно на боли, то для врача важно общее состояние человека, для чего проводится второй этап лечения, включающий прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты в крови.
Это существенно влияет на профилактику новых приступов заболевания, и если из-за каких-то стрессовых ситуаций или других факторов риска приступ подагры все-таки возникает, то, во-первых, он не бывает столь выраженным, а во-вторых, легко купируется современными противовоспалительными средствами».
ПРОФИЛАКТИКА
«Первичной профилактики (как не заболеть подагрой) не существует – давать всему населению препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, нелогично, — иронизирует врач-ревматолог. — Поэтому существует только вторичная профилактика, предусматривающая ряд рекомендаций для предотвращения новых болевых приступов.
Одна из основных — советы по соблюдению диеты, которые не так строги, как раньше. Важно ограничить потребление продуктов, содержащих пуриновые основания и фруктозу, которая, особенно в больших количествах, увеличивает уровень мочевой кислоты в крови.
Сегодня сняты все ограничения на продукты с пуриновыми основаниями растительного происхождения — спаржа, чечевица, фасоль, бобы, помидоры и т.д. Диета для пациентов с подагрой — исключение из рациона морепродуктов, внутренних органов животных (потроха), сладких напитков с содержанием фруктозы.
Желательно ограничить потребление мясных продуктов, в умеренном количестве разрешены чай и кофе. Нет ограничений на нежирные молочные продукты. А вот фруктовые соки, апельсины, мед, арбузы, содержащие фруктозу, не показаны или заметно ограничиваются.
Из спиртных напитков для подагриков категорически запрещено пиво, в 2,5 раза увеличивающее риск развития заболевания; очень нежелательны виски, коньяк; водку можно потреблять очень умеренно, из менее крепких напитков наименее опасно сухое вино. Во всем надо знать меру, тогда значительно повышаются шансы для контроля болезни».
СПРАВКА Modus vivendi. Николай Сорока в 1972г. окончил Минский мединститут по специальности «лечебное дело».
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий 2-й кафедрой внутренних болезней БГМУ.
Автор боле 450 научных работ, член редколлегий ряда белорусских и зарубежных специализированных медицинских журналов. Подготовил более 20 докторов и кандидатов медицинских наук.
БелГазета, 18 июня 2012