Псориаз и его классификации

Псориаз и его классификации

Псориаз (чешуйчатый лишай) – хроническое незаразное заболевание, поражающее кожу, ногти и суставы. Характеризуется появлением на коже мономорфной сыпи: узелков ярко-розового цвета, покрытых серебристыми чешуйками. Элементы сыпи могут сливаться в различные конфигурации, напоминающие географическую карту. Сопровождается умеренным кожным зудом. Псориаз ухудшает внешний вид кожи, доставляет психологический дискомфорт пациенту. При поражении суставов развивается псориатический артрит. Опасен генерализованный пустулезный псориаз беременных, ведущий к поражению плода и выкидышу.

Псориаз – широко распространенное хроническое кожное заболевание, характеризующееся мономорфной сыпью из плоских папул, имеющих тенденцию к слиянию в крупные бляшки, которые очень быстро покрываются рыхлыми серебристо-белыми чешуйками. Псориаз имеет волнообразное течение, заболеваемость – 2% от всего населения, диагностируется одинаково как у мужчин, так и у женщин.

Этиология и патогенез псориаза до конца не изучены, но результаты исследований дают основание полагать, что наследственная, инфекционная или неврогенная природа наиболее вероятны.

Наследственную природу псориаза подтверждают факты, что заболеваемость выше в тех семьях, в которых псориаз уже был диагностирован, кроме того у монозиготных близнецов концентрация заболеваемости тоже выше, чем в остальных группах.

Инфекционная этиология псориаза сводится к наличию измененных комплексов и включений, как при вирусной инфекции, но, однако идентифицировать вирус пока не удается.

И, на сегодняшний день, псориаз считают мультифакторным заболеванием с долей генетических и инфекционных компонентов.

В группу риска по заболеваемости псориазом попадают люди с постоянной травматизацией кожи, с наличием хронических стрептококковых инфекций кожи, с нарушениями вегетативной и центральной нервной системы, с эндокринными нарушениями, кроме того злоупотребление алкоголем повышает вероятность возникновения псориаза.

Псориаз и его классификации

В стадии развития псориаза высыпаний немного, постепенно в течение месяцев и даже лет их количество увеличивается.

Псориаз очень редко дебютирует интенсивными и генерализованными высыпаниями, такое начало можно наблюдать после острых инфекционных заболеваний, тяжелых нервно-психических перегрузок и после массивной медикаментозной терапии.

Если псориаз имеет такое начало, то высыпания отечные, имеют ярко-красный цвет и быстро распространяются по всему телу, псориатические бляшки гиперемированны, отечны и нередко зудят. Папулы локализуются на сгибательных поверхностях, особенно в области коленных и локтевых суставов, на туловище и волосистой части головы.

Для следующей стадии псориаза характерно появление новых, уже небольших элементов на местах расчесов, травм и потертостей, эта клиническая особенность называется феноменом Кебнера. В результате периферического роста, вновь возникшие элементы сливаются с уже имеющимися и образуют симметричные бляшки или располагаются в виде линий.

Псориаз и его классификацииВ третьей стадии псориаза интенсивность периферического роста бляшек снижается, а их границы становятся более четкими, цвет пораженной кожи приобретает синюшный оттенок, наблюдается интенсивное шелушение на всей поверхности элементов. После окончательной остановки роста бляшек псориаза по их периферии образуется псевдоатрофический ободок — ободок Воронова. При отсутствии лечения псориаза бляшки утолщаются, иногда можно наблюдать папилломатозные и бородавчатые разрастания.

В стадии регресса симптоматика псориаза начинает угасать, при этом нормализация кожи идет от центра пораженной поверхности к периферии, сначала исчезает шелушение, нормализуется цвет кожных покровов и в последнюю очередь исчезает инфильтрация тканей. При глубоких поражениях псориазом и при поражениях тонкой и рыхлой кожи иногда может наблюдаться временная гипопигментация после очищения кожи от высыпаний.

Экссудативный псориаз отличается от обычного наличием корко-чешуек на бляшках, которые образуются за счет пропитывания экссудатом, в складках тела может быть мокнутие.

В группу риска по заболеваемости экссудативным псориазом попадают больные сахарным диабетом, люди с гипофункциями щитовидной железы (гипотиреоз) и имеющие избыточную массу тела.

Пациенты с такой формой псориаза отмечают зуд и жжение на пораженных участках.

Псориаз, протекающий по себорейному типу, локализуется на участках, склонных к себорее. Большое количество перхоти не позволяет вовремя диагностировать псориаз, так как она маскирует псориатическую сыпь. Со временем участки кожи, пораженной псориазом, разрастаются и переходят на кожу лба в виде «псориатической короны».

Псориаз и его классификацииУ людей, которые заняты тяжелым физическим трудом, чаще встречается псориаз ладоней и подошв. При таком виде псориаза основная часть высыпаний локализованы на ладонях, на теле встречаются лишь единичные участки сыпи.

Пустулезные формы псориаза начинаются с одного небольшого пузырька, который быстро перерождается в пустулу, а при вскрытии образует корку. В дальнейшем процесс распространяется на здоровую кожу в виде обычных псориатических бляшек.

При тяжелых формах генерализованного пустулезного псориаза на инфильтрированной коже могут появляться внутриэпидермальные мелкие пустулы, которые сливаясь, образуют гнойные озера. Такие пустулы не склонны к вскрытию и подсыхают в коричневые плотные корочки.

При пустулезных формах псориаза поражения симметричные, часто в процесс вовлекаются ногтевые пластины.

Артропатическая форма псориаза является одной из тяжелых, наблюдается боль без деформации сустава, но в некоторых случаях сустав деформируется, что приводит к анкилозу.

При псориатических артритах симптоматика псориаза со стороны кожи может наступить гораздо позже, чем артралгические явления. В первую очередь поражаются мелкие межфаланговые суставы и уже позднее в процесс вовлекаются крупные суставы и позвоночник.

Из-за постепенно развивающегося остеопороза и деструкции суставов артопатическая форма псориаза часто заканчивается инвалидизацией больных.

Помимо высыпаний на коже при псориазе наблюдаются вегетодистонические и нейроэндокринные расстройства, в моменты обострений пациенты отмечают повышение температуры. У некоторых больных псориазом может быть астенический синдром и атрофия мышц, нарушения работы внутренних органов и симптомы иммунодефицитов. Если псориаз прогрессирует, то висцеральные нарушения становятся более выраженными.

Псориаз имеет сезонное течение, большая часть рецидивов наблюдаются в холодное время года и очень редко псориаз обостряется летом. Хотя в последнее время смешанные формы псориаза, рецидивирующие в любое время года, диагностируют все чаще.

Диагноз ставят дерматологи на основании внешних кожных проявлений и жалоб пациента. Для псориаза характерна псориатическая триада, в которую входят феномен стеаринового пятна, феномен псориатической пленки и феномен кровяной росы.

При поскабливании даже гладких папул усиливается шелушение, и поверхность принимает сходство со стеариновым пятном. При дальнейшем поскабливании после полного удаления чешуек происходит отслойка тончайшей нежной просвечивающей пленки, которая покрывает весь элемент.

Если продолжить воздействие, то терминальная пленка отторгается и обнажается влажная поверхность, на которой возникает точечное кровотечение (капелька крови, напоминающая каплю росы).

При атипичных формах псориаза необходимо проводить дифференциальную диагностику с себорейной экземой, папулезной формой сифилиса и розовым лишаем.

При гистологических исследованиях выявляется гиперкератоз и почти полное отсутствие зернистого слоя дермы, шиповатый слой дермы отечен с очагами скоплений нейтрофильных гранулоцитов, по мере увеличения в объеме такого очага, он мигрирует под роговой слой дермы и образует микроабсцессы.

Лечение псориаза должно быть комплексным, вначале применяются местные лекарственные препараты, а курсовое медикаментозное лечение подключают при неэффективности местного лечения. Соблюдение режима работы и отдыха, гипоаллергенная диета, избегание физических и эмоциональных нагрузок имеют большое значение в терапии псориаза.

Седативные препараты, такие как настойка пиона и валерианы снимают нервную возбудимость пациентов, тем самым снижая выброс в кровь адреналина.

Прием антигистаминных препаратов нового поколения уменьшает отечность тканей и препятствует экссудации.

Тавегил, Фенистил, Кларитидин, Телфаст не вызывают сонливости и имеют минимум побочных эффектов, что позволяет больным псориазом вести привычный образ жизни.

Применение легких диуретиков при экссудативной форме псориаза уменьшает экссудацию и как следствие уменьшает образование обширных слоистых корочек.

Если имеются поражения со стороны суставов, то показан прием нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования болевого синдрома – Ортофен, Напроксен и препараты, содержащие ибупрофен в качестве активного вещества.

Если же псориатические нарушения в суставах более серьезные, то используют лечебные пункции суставов с внутрисуставным введением бетаметазона и триамцинолона.

При пустулезной форме псориаза, псориатических поражениях ногтей и при эритродермическом псориазе ароматические ретиноиды назначаемые сроком не менее месяца дают хороший эффект. Применение кортикостероидов оправдано лишь при кризах псориаза, препараты пролонгированного действия, например Дипропсан с последующим плазмофорезом позволяют быстро купировать псориатический криз.

Такие физиотерапевтические процедуры, как парафиновые аппликации, УФ-облучение показаны при разных формах псориаза. В прогрессирующей стадии псориаза применяют противовоспалительные мази, если имеется инфекционный процесс, то мази с антибиотиком. Эффективно лазерное лечение псориаза и фототерапия.

При переходе псориаза в стационарную стадию показаны кератолитические мази и кремы, например салициловая, ретиноевая и Бенсалитин. Проводится криотерапия псориатических бляшек.

Если псориазом поражена волосистая часть головы, то применяют низкопроцентные серно-салициоловые мази, так как при увеличении содержания салициловой кислоты мазь оказывает ярко выраженный кератолитический эффект.

В стадии обратного развития местно применяют редуцирующие мази, постепенно увеличивая их концентрацию. Это дегтярная, ихтиоловая и нафталановая мази или же мази, содержащие в себе эти компоненты.

Местное применение низко концентрированных корикостероидных мазей показаны на всех стадиях псориаза. Препараты, которые модулируют пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов являются перспективным направлением в современной терапии псориаза.

Читайте также:  Особенности питания при анемии

В период реабилитации санаторно-курортное лечение с сульфидными и радоновыми источниками помогают добиться стойкой и длительной ремиссии.

Специфической профилактики псориаза не существует, но после дебюта заболевания, необходимо принимать седативные препараты, проводить курсы витаминотерапии и коррекцию заболеваний, которые провоцируют рецидивы псориаза.

Своевременная терапия псориаза позволяет добиться длительной ремиссии и является профилактикой осложненных форм заболевания.

Симптомы и течение псориаза

Псориаз (чешуйчатый лишай) – это хроническое кожное заболевание мультифакторной природы. В настоящее время считается, что  в механизме развития заболевания главную роль играют иммунные нарушения и патология на уровне генов.

Для болезни характерно прогрессирующее течение с частыми рецидивами.

В течение всей жизни больного  периоды ремиссии сменяются обострениями с ярко выраженными симптомами псориаза – красными, возвышающимися уплотнениями с обильным шелушением и выраженным зудом.

Именно этот симптом и дал название болезни, ведь в переводе с греческого «psoriasis» звучит как «кожный зуд». По классификации МКБ 10 кожному недугу присвоен код L40 «Псориаз». Также можно встретить и другое его название — чешуйчатый лишай.

В Древней Руси псориаз называли «розами дьявола» из-за коварности заболевания. Красные бляшки могли долгие годы никак не проявлять себя, но «вдруг» расцветали и приносили их обладателю много проблем.

Заболеваемость псориазом достаточно высока и по данным зарубежных автором на 100 тыс населения приходится 60 человек, страдающим этим кожным недугом.

Большое значение в развитии псориаза отводится наследственности. Провоцируют псориаз такие факторы, как стресс (чаще всего), алкоголь, ожирение, травмы, инфекционные болезни и хронические очаги в организме.

У детей средний возраст возникновения болезни – 10-11 лет. Второй пик появления симптомов псориаза – 28-30 лет, а возрасте 50-55 лет врачи отмечают еще одну вспышку проявления, которую связывают с изменением гормонального фона.

Характерными симптомами псориаза  являются образование псориатических элементов. Прежде всего, элементы возникают на локтевых поверхностях, коленях, поражается область крестцовой кости и волосистая часть головы.

Часто появляются изменения на ногтях (ногтевой псориаз). На них появляются мелкоточечные углубления или меняется их окраска (мутная или жёлто-коричневая).

20% заболеваний псориазом развиваются в виде псориазного артрита.

С течением времени заболевание прогрессирует, вовлекаются всё большие участки тела, могут поражаться другие органы и системы. Задача врачей сделать периоды ремиссии продолжительными, а стадии обострения короткими и редкими.

Итак, как проявляется псориаз?

Основные симптомы псориаза

К основным симптомам псориаза относятся бляшки, покрытые чешуйками, зуд и псориатическая триада.

Типичные постоянные симптомы и признаки псориаза

1. Бляшки.

Один из главных симптомов псориаза — появление на коже пустул (бляшек). По непонятной пока причине в организме происходит сбой пролиферации клеток эпидермиса. Они начинают делиться намного быстрее, чем в нормальном состоянии и не успевают созреть.

В итоге на здоровой коже появляются возвышения – псориатические бляшки. Обычно они расположены симметрично в местах наиболее подверженных трению (локтевые и коленные сгибы, ягодичная поверхность), а также могут располагаться на голове, подошвах, ладонях, языке, половых органах.

Если их не лечить, они имеют тенденцию к слиянию.

2. Шелушение.

На бляшках появляются рыхлые серебристые бледные чешуйки (в результате паракератоза). Если их поскоблить, они легко будут отшелушиваться, как капли воска. Поэтому данное явление имеет название «симптом стеаринового пятна».

3. Феномен лаковой пленки.

После соскабливания роговых рыхлых пластинок становится видным «лаковое» красное влажное пятно, которое блестит. Его врачи называют псориатической пленкой.

4. Симптом Ауспитца – феномен кровяной росы.

Если продолжать соскабливать чешуйки, то можно увидеть многочисленные капельки крови. Этот признак также имеет название – «симптом кровяной росы». Он возникает из-за травматизации капилляров в сосочках дермы.

5. Зуд.

Из-за сильной сухости кожи больного беспокоит зуд разной интенсивности — от умеренного до мучительного. В этом случае больной расчесывает пораженные участки до тех пор, пока чувство боли не вытеснит зуд. Он встречается у 80% людей с псориазом. Расчесывание при зуде ведет к травмированию кожи. В итоге формируется порочный круг. Зуд обычно сопровождает обострение заболевания.

Симптомы стеаринового пятна, псориатической пленки и «кровяной росы» — это известная псориатическая триада, которая упрощает диагностику болезни. 

6. Симптом Пильнова.

При обострении по бесчешуйчатому краю бляшек, можно увидеть гиперемированную кайму.

7. Симптом Кебнера.

На месте расчеса, пореза, трения в стадии обострения образуются новые элементы в течение 1-2 недель.

8. Ободок Воронова.

Вокруг папул в стадии обратного развития обнаруживается бледный(атрофический) круг сморщенной кожи.

Виды псориаза и его симптомы в зависимости от формы проявления

Псориаз делится на формы, периоды и степени. Такая классификация является очень важной, так как в лечении больного врач обязательно руководствуется видимыми симптомами и признаками. При осмотре кожных покровов оцениваются морфологические изменения, степень их выраженности, локализация и площадь поражения.

Симптомы и признаки бляшковидного (бляшечного) псориаза

Бляшечный — бляшковидный псориаз имеет и другое название – простой, вульгарный, обыкновенный. Бляшечный псориаз – наиболее часто встречаемая разновидность болезни. Им страдают более 85% людей, страдающих этим недугом.

Псориатическая сыпь появляется в области крупных суставов, могут быть на копчике, иногда они затрагивают волосистую часть головы и ногтевое ложе. Такие папулы в самом начале могут не беспокоить больного, они не зудят и малозаметны. Летом под влиянием солнечных лучей могут полностью исчезать.

Но в дальнейшем по мере прогрессирования болезни высыпания становятся яркими, зудящими, шелушащимися.

Что из себя представляет псориатическая сыпь? Она очень специфична. За счет патологической пролиферации кожи возникают приподнятые над здоровой кожей утолщения. Эти утолщения воспаленные, вишневого цвета, округлые. Они покрыты сероватыми, серебристыми чешуйками.

На свежих элементах чешуйки сосредоточены в центре с яркой окантовкой вокруг. В дальнейшем шелушение покрывает всю поверхность папулы. Эти чешуйки легко соскабливаются, образуется глянцевое пятно.

Если продолжать соскабливать, то кожа на глазах травмируется и начинает кровоточить из-за скопления под ней мелких кровеносных сосудов.

С течением болезни папулы распространяются, увеличиваются, соединяясь с соседними элементами, и достигают больших размеров с причудливыми очертаниями.

Кожа из-за повышенной пролиферации рогового слоя перестает выполнять свои функции. Она теряет много жидкости и становится очень сухой. Из-за нарушения работы потовых желез происходит накопление пота под роговым слоем, сальные железы закупориваются и появляется себостаз. Очень редко (1-2%) у больных с вульгарным псориазом поражаются слизистые.

Симптомы и признаки каплевидного псориаза кожи

Каплевидный (каплеобразный) псориаз иначе называется точечным, так как сыпь при этом виде болезни самая мелкая. Этот тип псориаза встречается сравнительно редко. Обычно его провоцирует стрептококковая инфекция.

Появление каплевидных псориатических элементов может быть начальным проявлением бляшечного псориаза. Первые признаки каплевидного псориаза – появление над кожей маленьких красных, фиолетовых точечных элементов. Они напоминают по форме каплю.

Излюбленная локализация мелкой сыпи – голень, руки, плечи, шея, спина, волосистой часть головы.

Симптомы и признаки пустулезного псориаза

Пустулезный псориаз (экссудативный, pustularpsoriasis) встречается у 2-5 человек из 100, болеющих псориазом. При этой форме псориаза высыпаний в виде бляшек не наблюдается. Обычно на ладонях и стопах, на икрах и  предплечьях возникают маленькие пустулы.

Пустулы содержат прозрачную жидкость и расположены на гиперемированной воспаленной коже. Это одна из самых сложных и тяжело протекающих видов болезни. В самых серьезных случаях экссудативный псориаз может приобретать генерализованную форму, когда маленькие пузырьки расползается по всей поверхности тела, соединяясь в большие пузыри.

При отслаивании поверхностного эпидермиса возникают «гнойные озера».

Симптомы и признаки псориаза сгибательных поверхностей

При псориазесгибательных поверхностей («обратном псориазе») псориатические элементы блестящие, воспаленные, гиперемированные. На них практически нет шелушения, они плоские и скорее напоминают пятна.

Пятна  располагаются в естественных складках дермы – в паховых складках, в подмышках, в абдоминальной складке, под грудными железами.

Этот вид псориаза быстро прогрессирует и может осложняться присоединившейся инфекцией, так как складки относятся к зонам повышенного риска в связи частым трением и повышенным потоотделением, в их глубине могут возникать трещины.

Симптомы и признаки псориаза ногтей

Псориатическая ониходистрофия (псориаз ногтей), как видно из названия поражает ногти больного.

Ногтевое ложе углубляется, ногти изменяют окраску (желтеют, белеют), на них появляются пятна, борозды, они утолщаются и становятся ломкими. Под ногтями могут быть кровоизлияния. Иногда ногти полностью утрачиваются (онихолизис).

 Поражение ногтей может быть единственным симптомом псориаза. Подробно о псориазе ногтей написано в соответствующей статье.

Симптомы и признаки артропатического псориаза

Артропатический псориаз наблюдается приблизительно у каждого десятого-пятнадцатого,  страдающего псориазом. Им может осложниться любая форма данного недуга. Для артропатического псориаза характерно поражение суставов.

Читайте также:  Мрт: вопросы и ответы

Обычно сначала в процесс вовлекаются мелкие суставы пальцев кисти и (или)стопы. Пальцы распухают и напоминают сосиски. Они становятся чувствительными, температура их повышена. Всё это сопровождается болями.

Если длительно находиться в состоянии покоя, то пальцами невозможно пошевелить.Отмечается скованность по утрам. По мере прогрессирования болезни могут страдать крупные суставы, они деформируются. В итоге возникают подвывихи, вывихи и контрактуры, больной с трудом передвигается.

Иногда (но крайне редко) диагностируется ригидность позвоночника и тогда болезнь протекает особенно удручающе и осложняется инвалидностью.

Симптомы и признаки эритродермического псориаза

Эритродермический псориаз – серьезная разновидность болезни, которая характеризуется распространенным воспалением на большой площади, невыносимым зудом, отёчностью, болью и увеличением лимфатических узлов.

Может закончиться значительной отслойкой кожи и летальным исходом.

Провоцирует развитие данной формы алкоголь, аллергия в анамнезе, неправильное лечение бляшечного псориаза (резкая отмена гормонов), стресс, перенесенное инфекционное заболевание.

Симптомы и признаки головного псориаза

На волосистой части кожи головы появляются псориатические элементы. Излюбленной локализацией их является место за ушами, затылок и виски. Возникает так называемая «псориатическая корона» — сыпь по краю роста волос, переходящая на кожу лба.Непосредственно волосы при головном псориазе не поражаются.

Данную форму чешуйчатого лишая часто ошибочно принимают за себорейный дерматит. Их можно отличить с помощью симптома Картамышева, который в случае с псориазом будет положительным. Он заключается в следующем: если закрыть глаза и пропальпировать волосистую часть головы, то кончиками пальцев можно ощутить выступающие бляшки.

Подробно о головном псориазе написано в соответствующей статье.

Классификация псориаза

Псориаз классифицируют в зависимости от степени тяжести, течения и распространения. Также выделяют псориаз летний (обострение происходит в летний период) и зимний (рецидив отмечается зимний сезон)

Классификация псориаза по степени тяжести

  • Легкая степень тяжести – псориаз поражает менее 3% дермы.
  • Средняя тяжесть – псориаз поражает от 3 до 10% кожной поверхности.
  • Тяжелая степень – псориаз затрагивает более 10% кожной поверхности.

Но определенные разновидности псориаза рассматриваются изначально как тяжелые вне зависимости от процента вовлеченной в процесс площади кожи (например, артропатический псориаз, пустулезная форма и эритродермия)

Классификация псориаза по течению

В течение псориаза выделяют такие стадии, как:

  • прогрессирующая – постоянно образуются новые мелкие высыпания, которые вызывают зуд; для старых элементов характерен периферический рост, выражена псориатическая триада и эффект Кебнера, старые бляшки сливаются в большие очаги;
  • стационарная, для которой не характерны новые кожные элементы, на старых папулах появляются обильное чешуйчатое шелушение, размеры бляшек остаются прежними, эффект Кебнера не наблюдается; на этой стадии пациенты обычно проходят курс лечения;
  • стадия регрессирования, когда высыпания бледнеют, процесс побледнения начинается с центра, затем бляшки шелушатся, уплощаются, появляется вокруг очага депигментированная кайма; эта стадия является завершающим этапом болезни, но, если лечения не продолжать, то сыпь опять возвращается.

Интенсивность признаков заболевания меняется в зависимости от выраженности псориаза. Ремиссия достигается обычно в теплое время года.

Классификация псориаза по распространению

  • Ограниченный.
  • Распространенный.
  • Универсальный.
  • Эритродермия.

Классификация псориаза по количеству рецидивов

  • с частыми рецидивами – ремиссия длится максимум 3 месяца после терапии;
  • постоянно рецидивирующий – ремиссии практически нет, так как обострение возникает в течение 30 дней после стационарного лечения;
  • умеренно рецидивирующий – обострений может не быть до 1 года -2 лет;
  • с редкими рецидивами – может быть одно обострение в течение 3-х лет и больше.

Псориаз любой формы имеет тенденцию к прогрессированию. При появлении первых признаков заболевания необходимо приступать к лечению болезни, пока чешуйчатый лишай не захватил все большие площади и не дал осложнений. Псориаз проявляет себя разнообразными симптомами, так как его формы манифестируют по — своему. Поэтому врач должен иметь большой опыт в этой области, хорошо ориентироваться во всех признаках болезни, чтобы их не пропустить и назначить соответствующую терапию. Лечение выбирается тщательно, осторожно, с учетом малейших нюансов реакции организма на каждое средство. Необходимо найти высококвалифицированного врача, который сможет поставить правильный диагноз и расписать персональную схему лечения.

Псориаз

Статьи

Опубликовано в журнале: Медицина для всех
№ 2, 2001 — »» ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА

В.А. САМСОНОВ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением клинической дерматологииВ соавторстве с А.Ф. ЗНАМЕНСКОЙ (кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник) ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Псориаз — один из наиболее распространенных и тяжелых дерматозов, имеющих тенденцию не только роста заболеваемости, но и увеличения числа резистентных к лечению форм. Примерно 1,5-2% населения земного шара страдает этим заболеванием.

Причина возникновения псориаза остается неясной. Ни одна из существующих гипотез о возникновении псориаза не стала общепринятой. Существенная роль отводится наследственным факторам. Структура генетической детерминированности не расшифрована.

Имеются сведения, указывающие на связь различных генетических маркеров и расовой или национальной принадлежности и типа течения псориаза. Наследственно обусловленный псориаз наблюдается у большинства больных и проявляется в детском и молодом возрасте, при отсутствии наследственной отягощенности — в более зрелом возрасте.

Имеются гипотезы о роли бактериальных, вирусных факторов в этиологии псориаза и возможных изменениях под их влиянием генетического аппарата.

У больных псориазом изучены изменения не только в коже и других органах и системах.

В патогенезе псориаза большую роль играют иммунные нарушения. Поражение кожи сопровождается притоком активированных Т-лимфоцитов. Повышенный синтез макрофагами и активированными кератиноцитами Ил-1 индуцирует Т-клетки к продукции Ил-2, который, в свою очередь, является мощным стимулятором пролиферации Т-лимфоцитов.

Активация Т-хелперов патогенетически связана с пролиферацией клеток эпидермиса.

Избыточная миграция лимфоцитов из периферической крови в пораженную кожу может быть причиной инфильтрации эпидермиса этими клетками за счет изменения цитоплазматических мембран, увеличения сцепления с эндотелиоцитами, хемотаксиса Т-лимфоцитов интерлейкином-1 и стимулирования миграции в эпидермис.

Активными медиаторами воспаления являются гистамин, выделяющийся при дегрануляции тучных клеток и оказывающий влияние на проницаемость сосудистой стенки; гидролазы, освобождающиеся из нейтрофилов; простагландины, лейкотриены и другие производные арахидоновой кислоты. Повышенная локальная продукция метаболитов арахидоновой кислоты может быть вызвана цитокинами, продуцируемыми макрофагами или кератиноцитами.

Клинические проявления

Псориаз характеризуется мономорфными высыпаниями в виде папул (узелки) различных размеров, при слиянии которых образуются бляшки, причем они могут распространяться по всему кожному покрову.

В начале заболевания в большинстве случаев сыпь носит ограниченный характер и представлена одиночными бляшками в местах излюбленной локализации (волосистая часть головы, разгибательная поверхность локтевых, коленных суставов, область крестца и др.).

Бляшки четко отграничены от здоровой кожи, ярко-розового или насыщенного красного цвета, покрыты рыхлыми серебристо-белыми чешуйками, при поскабливании которых можно получить триаду характерных для псориаза феноменов — «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «кровяной росы».

Выделяют 3 клинические стадии псориаза: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую.

Классификация

В зависимости от степени воспалительного процесса, преимущественной локализации высыпаний, тяжести состояния больного и по другим клиническим признакам различают обычный бляшечный псориаз, экссудативный, артропатический, пустулезный, псориатическую эритродермию, псориаз складок, псориаз ладоней и подошв. Следует отметить, что различные клинические варианты могут одновременно существовать у одного больного.

Экссудативный псориаз отличается выраженной воспалительной реакцией кожи, что проявляется наличием пластинчатых чешуйко-корок на поверхности бляшек, иногда многослойных, напоминающих по виду слоеный пирог (в таких случаях эту форму псориаза называют рупиоидной). При удалении чешуйко-корок обнажается мокнущая поверхность.

Артропатический псориаз в клинической картине имеет помимо обычных бляшечных высыпаний поражение суставов, чаще мелких, дистальных, реже крупных. Артропатия может как проявляться на фоне поражений кожи, так и предшествовать им.

Псориатический артрит проявляется болью, припухлостью, ограничением подвижности в пораженных суставах разной степени интенсивности, от незначительных артралгий отдельных суставов до генерализованных поражений и инвалидизации больных.

Возможность возникновения артропатического псориаза выше у больных с тяжелыми кожными проявлениями (псориатическая эритродермия, пустулезный псориаз), но возможно сочетание тяжелых поражений суставов со сравнительно ограниченными высыпаниями на коже.

Пустулезный псориаз может быть генерализованным (Цумбуша) и ограниченным, с поражением ладоней и подошв (Барбера). Возникновению этой тяжелой формы псориаза способствуют стрессовые ситуации, инфекции, нерациональная общая или местная терапия. Генерализованный пустулезный псориаз протекает с лихорадкой, лейкоцитозом, увеличенной СОЭ, общим тяжелым состоянием.

Внезапно на фоне яркой эритемы появляются мелкие поверхностные пустулы, сопровождающиеся жжением, болезненностью, они могут располагаться в зоне обычных бляшек и на ранее не измененной коже. Новые очаги пустулизации появляются приступообразно, занимая обширные участки кожи.

Слившиеся пустулы вызывают отслойку эпидермиса в виде «гнойных озер», может развиться эритродермия.

Ограниченный пустулезный псориаз встречается чаще, высыпания преимущественно локализуются на ладонях и подошвах в виде пустул на фоне эритемы и инфильтрации кожи. Течение, по сравнению с генерализованным, более легкое, при удовлетворительном общем состоянии, но упорное, с частыми рецидивами. Провоцирующим фактором является раздражающая местная терапия.

Псориатическая эритродермия — тяжелая форма псориаза, развивающаяся при постепенном прогрессировании псориатического процесса и слиянии бляшечных элементов до поражения всего кожного покрова, характеризующаяся резкой гиперемией, отечностью, инфильтрацией кожи с обильным крупно- и мелкопластинчатым, реже отрубевидным шелушением. Субъективно — часто отмечается сильный зуд. Заболевание может начинаться с эритродермии. Ухудшается общее состояние (лихорадка, слабость, реакция лимфоузлов, сердечная недостаточность, нарушение функции печени, почек, изменения в анализах крови, выпадение волос и т.д.).

Читайте также:  Ангина у беременных: правила лечения

Псориаз складок чаще наблюдается у детей и лиц пожилого возраста, особенно у больных сахарным диабетом. Очаги располагаются в подмышечных впадинах, под молочными железами, в промежности, пахово-бедренных складках, в области пупка и характеризуются резкими границами, насыщенным красным цветом и незначительным шелушением.

Псориаз ладоней и подошв может существовать изолированно или одновременно с поражением других участков кожи, отличается образованием гиперкератотических очагов с четкими границами, покрытых трудно соскабливаемыми чешуйками, наличием болезненных трещин. Характерная псориатическая триада вызывается с трудом.

Три клинические стадии псориаза

Прогрессирующая стадия. Под влиянием провоцирующих факторов (травмы, психо-эмоциональные напряжения, инфекционные заболевания, неадекватные методы лечения и др.

) может развиться обострение заболевания с появлением обильных мелких узелков, склонных к периферическому росту, и формированием бляшек различных размеров и очертаний, которые могут быть изолированными или занимать обширные участки кожного покрова вплоть до универсального поражения кожи.

В прогрессирующей стадии характерен симптом изоморфной реакции (феномен Кебнера), который характеризуется тем, что на месте травмы, даже незначительной, появляются типичные псориатические высыпания.

Стационарная стадия. В стационарной стадии прекращается появление новых элементов и исчезает тенденция к периферическому росту имеющихся бляшек.

Регрессирующая стадия. Регрессирующая стадия характеризуется снижением интенсивности цвета бляшек, их уплощением, уменьшением шелушения, инфильтрации, рассасыванием элементов с образованием в последующем очагов гипо- или гиперпигментации на месте прежних высыпаний.

Лечение

Лечение псориаза направлено на подавление пролиферации эпителиоцитов и устранение воспалительного процесса и назначается с учетом анамнестических данных, формы, стадии, распространенности процесса, сопутствующих заболеваний, возраста и пола больного, противопоказаний к определенному методу лечения или лекарственному препарату.

При легких, ограниченных проявлениях псориаза достаточно местной наружной терапии в виде салициловой мази, препаратов нафталана, дегтя или смягчающих мазей. Тяжелые формы заболевания требуют комплексного системного лечения с применением дезинтоксикационных, десенсибилизирующих, противовоспалительных препаратов разных групп, физиотерапевтических методов терапии, наружных препаратов и др.

В этом разделе будут представлены доступные и наиболее современные эффективные методы и средства терапии псориаза.

Системная терапия

Существуют особенности ведения больных на разных стадиях псориатического процесса. Лечение прогрессирующей стадии требует особой осторожности. В этот период назначается гемодез в/в капельно, 30-проц.

раствор тиосульфата натрия в/в, 10-проц. раствор глюконата кальция, при сопутствующей гипертензии целесообразно введение раствора сернокислой магнезии; наружно используются смягчающие кремы или 1-2-проц.

салициловая мазь.

Ароматические ретиноиды. Ацитретин (неотигазон) — представитель второго поколения моноароматических ретиноидов применяется для лечения тяжелых форм псориаза в дозе от 10 до 20-30 мг в сутки в зависимости от остроты кожного процесса.

Механизм действия ацитретина заключается в торможении пролиферации клеток эпидермиса, нормализации процессов ороговения. Особенно эффективен препарат в сочетании с ПУВА-терапией. При назначении ацитретина не следует забывать его тератогенного действия.

Цитостатики.

Метотрексат применяется в случаях упорного течения псориаза и наличия противопоказаний к другим методам лечения, являясь антагонистом фолиевой кислоты, действует преимущественно на активно пролиферирующие клетки. Очень токсичен. Существует много методов применения, предпочтительно внутримышечное введение 1 раз в неделю под строгим контролем лабораторных показателей.

Иммунодепрессанты. Циклоспорин-А назначается в случаях тяжелого распространенного, резистентного к другим видам терапии псориаза.

Это препарат иммуносупрессивного действия, оказывает ингибирующее влияние на процессы клеточного роста, подавляет секрецию активированными лимфоцитами цитокинов и экспрессию рецепторов к интерлейкину-1 на иммунокомпетентных клетках. При псориазе его назначают из расчета 5 мг на 1 кг массы тела в сутки.

Нестероидные противовоспалительные средства назначают при артропатическом псориазе, а также для уменьшения острых воспалительных явлений при экссудативном псориазе и эритродермии. Суточные дозы препаратов и продолжительность лечения зависят от интенсивности болевого синдрома, степени воспаления и индивидуальной переносимости.

Применение системных кортикостероидных препаратов в лечении псориаза считаем нецелесообразным, оно приводит к развитию торпидных форм заболевания, резистентных к различным видам терапии.

В случаях тяжелого течения артропатического псориаза возможно внутрисуставное введение пролонгированных кортикостероидов, доза и продолжительность лечения зависят от размера пораженного сустава и степени воспаления.

Физиотерапевтические методы лечения. Одним из наиболее эффективных методов лечения является ПУВА-терапия или фотохимиотерапия (ФХТ).

ФХТ — это сочетанное применение длинноволнового ультрафиолетового излучения (длина волны от 320 до 420 нм) и фотосенсибилизирующих фурокумариновых препаратов.

Применение фотосенсибилизаторов обусловлено их способностью повышать чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам и стимулировать образование меланина.

ПУВА-терапия приводит к торможению клеточной пролиферации, подавлению патологической кератинизации, оказывает влияние на метаболизм простагландинов, проницаемость клеточных мембран. Пик фотосенсибилизирующего эффекта приходится на 1-3 часа после приема 8-метоксипсоралена. Дозу препарата подбирают с учетом веса больного. Процедуры отпускаются 3-4 раза в неделю, на курс 20-25 сеансов.

Применяется также локальная ФХТ с использованием наружных фотосенсибилизаторов.

Метод сочетанного применения ПУВА-терапии и ретиноидов называется Ре-ПУВА-терапия. Он оказывает максимально высокий клинический эффект в случаях тяжелого псориаза.

Селективная фототерапия (СФТ) — ультрафиолетовое облучение в средневолновом спектре (длина волны 280-320 нм) без приема фотосенсибилизаторов. СФТ применяется при менее выраженных проявлениях болезни, наличии противопоказаний к назначению ПУВА-терапии.

Санаторно-курортное лечение

Целесообразно проводить в течение нескольких лет вне прогрессирования псориаза. Традиционно больные направляются в Сочи-Мацесту, Пятигорск и на другие курорты.

Для профилактики и лечения псориаза волосистой части головы рекомендуется также использовать шампуни серии Фридерм: Фридерм деготь и Фридерм рН-баланс. Шампуни этой серии относятся к гипо-аллергенным (не содержат красителей, отдушек и консервантов) и лечебно-профилактическим.

Фридерм деготь содержит очищенный каменноугольный деготь (0,5%), который способствует замедлению и торможению пролиферации клеток эпидермиса, оказывает сосудосуживающее и противогрибковое действие.

Фридерм деготь применяют для лечения псориаза волосистой части головы, а Фридерм рН-баланс используют в стадии ремиссии.

Наружное лечение назначается всем больным для смягчения кожи, устранения шелушения, зуда, уменьшения воспаления, инфильтрации. С этой целью широко применяются препараты салициловой кислоты, нафталана, дегтя, кортикостероиды.

Наружная терапия зависит от клинической стадии и формы псориаза, локализации бляшек, наличия вторичной инфекции. На всех стадиях псориаза на ограниченные участки кожи могут назначаться кортикостероидные кремы и мази (целестодерм, флуцинар, ультралан и др.).

Бетаметазон, входящий в состав целестодерма, характеризуется наилучшим профилем эффективности и безопасности среди всех фторсодержащих кортикостероидных наружных средств.

Высокая эффективность бетаметазона позволяет назначать целестодерм 2 раза в день и обеспечивает сокращение сроков применения целестодерма по сравнению с другими фторсодержащими кортикостероидными средствами. Кроме того, целестодерм в виде мази и крема выпускается в тубах по 15 и 30 г, что делает возможным учитывать потребность пациента в кортикостероидном средстве.

В последние годы появление нефторированных кортикостероидов с высокой степенью безопасности и эффективности (Элоком, Адвантан) позволяет назначать эти препараты на нежные участки кожи, при необходимости более длительно, обеспечивая удобство приема (1 раз в день) и качество жизни пациентов. Препарат Элоком (мометазона фуроат 0,1%) выпускается в трех лекарственных формах — мазь, крем, лосьон, что, безусловно, является еще одним его преимуществом.

Часто учесть все вышеперечисленные факторы для выбора наружной терапии позволяют комбинированные препараты, обычно выпускающиеся в виде мази и лосьона.

Так, например, Дипросалик (бета-метазона дипропионат 0,05% и салициловая кислота 3% (мазь), 2% (лосьон)) отличается высокой эффективностью и хорошей переносимостью.

Салициловая кислота обладает в первую очередь кератолитическим действием, обеспечивая лизис гиперпролиферативных клеток эпидермиса, и, следовательно, улучшает проникновение бетаметазона в более глубокие слои кожи.

Бетаметазон обеспечивает противовоспалительный, противозудный, антиэкссудативный и антимитотический эффекты. Дипросалик в форме мази обычно наносят на пораженную область туловища или конечностей. Лосьон Дипросалик используют для лечения кожи волосистой части головы.

В настоящее время в арсенале наружных средств имеется мазь, влияющая на патогенетические механизмы псориаза, — псоркутан.

В ее состав входит кальципотриол — синтетический аналог наиболее активного метаболита витамина D3.

Кальципотриол, взаимодействуя с рецепторами кератиноцитов, подавляет их чрезмерное деление, нормализует процесс дифференциации клеток. Эффективность препарата увеличивается при комбинации с ПУВА-терапией или СФТ.

Эффективным средством является препарат скинкап, который выпускается в виде крема, аэрозоля и шампуня. Даже при монотерапии он оказывает выраженный клинический эффект за счет противовоспалительного и антипролиферативного действия.

Профилактика

За больными псориазом и родственниками первой степени родства, имеющими повышенный риск развития псориаза, желательно длительное динамическое наблюдение, в процессе которого решаются вопросы лабораторного обследования, консультаций врачей разных специальностей, трудоустройства, разработки реабилитационных мероприятий, профессиональной ориентации.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *